cap合并肝功異常課件

病例討論——社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常學(xué)員:翁旗帶教老師:2012-12-19現(xiàn)病史

陳女士，31歲，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3天前發(fā)熱，T39℃，門診查：WBC

12*10^9/L，N

83.8%

。胸片：右下肺炎。予以抗感染治療，具體藥物不詳。11.01于我院急診，考慮右下肺炎，予以“左氧氟沙星、復(fù)方氨酚那敏顆粒，泰諾林”等口服治療，無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，11.02收住我院。思考試評(píng)價(jià)入院前急診處方退熱藥使用的合理性。對乙酰氨基酚的中毒機(jī)制少部分對乙酰氨基酚在P4502E1、3A4、1A2和2A6的作用下，轉(zhuǎn)化為毒性的N-乙酰-對-苯醌胺（NAPQI）。由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便與肝細(xì)胞的高分子共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)公布的對ALF處理的建議包括：確診或疑似為對乙酰氨基酚過量者，服藥4h內(nèi)在開始用N-乙酰半胱氨酸（NAC）前，應(yīng)先服用活性碳1g/kg；患者服用過量藥物或血藥濃度超過正常，伴有血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高均提示將有肝損害出現(xiàn)，應(yīng)立即開始NAC治療，如出現(xiàn)ALF，即使可能服用了對乙酰氨基酚或入院時(shí)有關(guān)病史資料不足,也可用NAC治療。嚴(yán)重肝衰竭者可行肝移植。對乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變增加谷胱甘肽消耗改變代謝酶活性增加NAPQI形成……飲酒體內(nèi)缺硒合用P450誘導(dǎo)藥饑餓體內(nèi)缺維生素E營養(yǎng)不良錢燕，陳成偉.提高對乙酰氨基酚肝毒性的認(rèn)識(shí).肝臟，2006,11（1）。入院后的初步診治

11.02入院，血常規(guī)WBC：4.10*10^9/L

，N：77.80%

。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性改變。青霉素陽性，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認(rèn)其他過敏史、既往病史、家族史。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）。初步治療：頭孢西丁針

2.0gbidivgtt.

吲哚美辛栓50mg，納肛2023/2/6Q1、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？Q2、選擇頭孢西丁合理嗎？不可使用兼有抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核分枝桿菌的作用的抗生素，否則可能混淆細(xì)菌性感染與結(jié)核病的診斷，不利于明確診斷。點(diǎn)評(píng)張致平.抗結(jié)核藥物研究進(jìn)展，中國抗生素雜志，2004,29（12）2023/2/6頭孢西?、賹Υ蠖鄶?shù)G+、G-、厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用②對A類和C類β-內(nèi)酰胺酶、ESBLs均很穩(wěn)定優(yōu)勢劣勢合理？不合理？①無法覆蓋非典型病原體，如支原體、衣原體②易產(chǎn)生耐藥性，是AMPC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑2023/2/6中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007,5（5）.思考：根據(jù)CAP診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體？2023/2/6耐藥率最低四環(huán)素類：作用于核糖體30s，抑制DNA復(fù)制氟喹諾酮類：阻斷DNA復(fù)制大環(huán)內(nèi)脂類：干擾DNA和RNA的蛋白質(zhì)合成耐藥率最高在中國,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高,而且以高水平耐藥為主(ermB基因占79.11%,同時(shí)含有ermB和mefA基因占10.11%),因此,大環(huán)內(nèi)酯類在肺炎鏈球菌感染所致CAP中的作用值得質(zhì)疑。我國13個(gè)省(市)的支原體耐藥狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，曾被認(rèn)為療效肯定的首選藥物紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均在33%以上，在同類藥物中處在較高或最高水平，藥物耐藥率依次為四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。劉又寧等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29（1）.易海峰.成人肺炎支原體感染研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（7）.2023/2/6頭孢西丁左氧氟沙星甘草酸二銨利可君片11-5：r-GT83，ALT103.9，AST10111-7：r-GT79.5，ALT85，AST5611-12：r-GT48，ALT32.3，AST24.5入院期間肝功能指標(biāo)變化情況

青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑

氨基糖苷類﹑磷霉素﹑萬古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星不需調(diào)整劑量哌拉西林﹑美洛西林、頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟、克林霉素、氟羅沙星需減量應(yīng)用林克霉素、紅霉素酯化物﹑四環(huán)素、氯霉素﹑利福平