心力衰竭的臨床用藥

心力衰竭的臨床用藥第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/71cardiacoutput(CO)↓3.4～5.5L/min

2.5L/min以下

心臟能力減損靜脈淤血?jiǎng)用}灌注不足第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/72病因基本病因心肌負(fù)荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/73誘發(fā)因素臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時(shí)存在明顯的誘因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物（五）其他任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素都可能成為心力衰竭的誘因第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/74臨床表現(xiàn)左心衰竭

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/75右心衰竭體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/76全心衰竭左心衰＋右心衰臨床表現(xiàn)第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/77病理生理當(dāng)心肌收縮力↓時(shí)，為了保證正常的心排血量，機(jī)體發(fā)生的代償機(jī)制主要有：

代償機(jī)制第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/78（一）心臟的前負(fù)荷增加使回心血量↑，心室舒張末期容積↑，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示，在正常人和心衰者左心室收縮功能（CI表示，為縱坐標(biāo)）和左心室前負(fù)荷（左心室舒張末壓（LVEDP）表示，為橫坐標(biāo)）的關(guān)系。第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/79心衰時(shí)基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/710當(dāng)LVEDP>18mmHg時(shí)，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時(shí)，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/711（二）心肌肥厚

當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)，以心肌肥厚為主要代償機(jī)制，此時(shí)心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，而以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞壞死。①心肌收縮力↑，克服后負(fù)荷阻力，在一定時(shí)間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低，LVEDP↑，客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/712（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制心排血量(CO)↓時(shí)，機(jī)體神經(jīng)體液代償機(jī)制包括：

1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心衰時(shí)血中NE↑①作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高

心排血量；②周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑，心率↑→心肌氧耗

量↑。第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7132.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當(dāng)CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓，以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；②促進(jìn)醛固酮分泌，引起水、鈉潴留，總體液量↑，使心臟前負(fù)荷↑，對心衰起代償作用。第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/714（2）不利一面

RAS激活后，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/715RAS激活后：①AngⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細(xì)胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細(xì)胞增生→管腔變窄，同時(shí)NO分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導(dǎo)致心衰的惡化，促進(jìn)死亡。第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/716（一）心鈉素

（二）血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）（三）緩激肽（bradykinin）心衰時(shí)各種體液因子的改變第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/717心肌損害后神經(jīng)激素激活

心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負(fù)荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素AdoptedfromGoldmithSR,KuboSH,inDrugTreatmentofHeartFailure,1988;50后負(fù)荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/718治療改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率CHF治療目的第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/719心肌收縮力降低——40～60年代——洋地黃、利尿劑心室負(fù)荷過重——70～80年代——血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥RAS、交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI、β-受體阻斷藥CHF的治療模式第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/720一、作用于RAS的藥物按藥物作用的靶點(diǎn)不同及在臨床治療中的進(jìn)展分為1.ACE抑制藥2.AT1受體阻斷藥3.醛固酮受體拮抗藥第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）1981年第一個(gè)口服有效的ACEI卡托普利問世，已批準(zhǔn)上市的ACEI有20

余種。用于治療心衰的ACEI

有：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）群多普利（trandolapril）賴諾普利（lisinopril）等第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床試驗(yàn)在80年代兩個(gè)（CONSENSUS和SOLVD）大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明：ACEI能顯著改善心衰患者的預(yù)后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACEI在心衰治療中的地位。使人們對心衰發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床試驗(yàn)另SAVE,TRACE和AIRE等試驗(yàn)證實(shí)在心肌梗死后左室收縮功能障礙和心衰患者中，ACEI能顯著提高生存率，降低主要心血管事件的危險(xiǎn)性。不論有無心衰癥狀，所有左室收縮功能異常者都能從ACEI長期治療中獲益。第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日作用機(jī)制還涉及：抗氧自由基產(chǎn)生抑制AngII對交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的易化作用使膠原合成顯著下降，組織纖維化明顯改善因此，ACEI為目前治療心衰的一線藥物第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

氯沙坦（losartan）纈沙坦(valsartan)

坎地沙坦（candesartan）

厄貝沙坦

(irbesartan)在受體（AT1）水平選擇性地拮抗循環(huán)和局部組織中的ＡngⅡ，

且對非ＡCE途徑產(chǎn)生的ＡngⅡ同樣有拮抗作用。第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

ARBs用于心衰患者，可產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，明顯降低全身動(dòng)脈壓、肺楔壓，增加心排血量。還降低患者血中TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血漿濃度。其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及降低病死率之效與ACEI相同。第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日

血管緊張素受體（AT1）阻斷藥(ARBs)

一般不引起干咳。有引起血管性水腫的報(bào)道，特別是用過ACEI且發(fā)生過此類不良反應(yīng)的病人。目前，ARBs可作為心衰患者因不良反應(yīng)如嚴(yán)重干咳或血管性水腫而不能耐受ACEI時(shí)的替代藥物。第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日醛固酮醛固酮（Ald）在心衰發(fā)病中具有重要意義。1）作用于腎鹽皮質(zhì)激素受體（MRs），發(fā)揮保鈉排鉀、排鎂作用。2）作用于腎以外的靶組織如心、腦和血管的鹽皮質(zhì)激素受體，引起一系列負(fù)面作用，促進(jìn)心衰惡化。第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日醛固酮受體拮抗藥心衰時(shí)，血中醛固酮濃度升高可為正常時(shí)的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰時(shí)加用螺內(nèi)酯以拮抗醛固酮的有害作用十分重要。另研究證實(shí)，心衰者長期使用ACEI后，會出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對這一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床試驗(yàn)

RALES試驗(yàn)（隨機(jī)的螺內(nèi)酯評價(jià)研究）表明對嚴(yán)重心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量的螺內(nèi)酯（spironolactone，每日用量以不超過25mg），可顯著改善癥狀，減少心衰患者的住院時(shí)間，延長其生存期，其中心衰惡化所致死亡與各種原因所致猝死都有所下降。但引起性激素相關(guān)的副作用較多。第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日依普利酮（eplerenone）選擇性醛固酮受體拮抗劑－依普利酮對其他類固醇受體(雄激素、孕激素受體)的作用極小。因此，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。早期報(bào)道，

II～I(xiàn)V級心衰患者，用依普利酮可明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度。用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明，它能改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對心、腦、腎等器官有明顯的保護(hù)作用。第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥包括：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥強(qiáng)心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學(xué)特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7351.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強(qiáng)心力衰竭患者心肌收縮性能。

2．對交感神經(jīng)功能的影響：

主要是增敏竇弓壓力感受器。3．降低衰竭心臟心肌的氧耗：4.

心臟電生理作用：取決于其對心肌電活動(dòng)的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。藥理作用（一）強(qiáng)心苷類第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/736根據(jù)強(qiáng)心苷類作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間的長短分為三類慢效強(qiáng)心苷中效強(qiáng)心苷速效強(qiáng)心苷藥代動(dòng)力學(xué)第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/737吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%~90％。分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10~30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為36~48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/738一般常用藥物與強(qiáng)心苷合用，通過影響后者的藥代動(dòng)力學(xué)過程和藥效強(qiáng)度而改變其臨床療效和毒性。藥物相互作用第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7391.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸道菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當(dāng)，可導(dǎo)致低鉀血癥，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常。第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7401.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機(jī)械因素所致心衰；肥厚型心肌?。患毙孕募」Ｋ浪伦笮乃?。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。臨床應(yīng)用第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7411.表現(xiàn)①心臟毒性：不同類型心律失常。②胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙。不良反應(yīng)第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7422．診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10%～20%。①強(qiáng)心苷中毒的診斷：動(dòng)態(tài)觀察體征及心電圖改變，強(qiáng)心苷血濃度監(jiān)測（>3ng/ml）。

第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/743②強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防：個(gè)體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量。③強(qiáng)心苷中毒的治療：停藥、補(bǔ)鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/7441.速給法：地高辛片首劑，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內(nèi)達(dá)到洋地黃化目的。2.地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25mg，約1周左右（4-5個(gè)半衰期）達(dá)有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。劑量與用法第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/745【藥物】氨力農(nóng)、米力農(nóng)【藥理作用】抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶（PDE），從而產(chǎn)生正性肌力作用、外周血管擴(kuò)張?！九R床應(yīng)用與評價(jià)】僅限于嚴(yán)重心衰的短期應(yīng)用（靜脈注射），不適合口服制劑的長期應(yīng)用。

（二）強(qiáng)心雙吡啶類（cardiacbipyridine）第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/746硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）【藥理作用】釋放NO，使cGMP合成增加，而松弛血管平滑肌，發(fā)揮擴(kuò)張血管作用。三、血管擴(kuò)張藥第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/747（一）硝酸酯類（nitrates）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油（nitroglycerin）【臨床評價(jià)】嚴(yán)重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/748（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評價(jià)】用于急性心肌梗死、心臟手術(shù)后的急性心衰、頑固性慢性心衰?！居盟幾⒁狻勘绢愃幾畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是低血壓，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率。第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/749四、β受體阻斷藥由禁忌到提倡使用是心衰治療的重要進(jìn)展之一。長期以來，人們對心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達(dá)數(shù)十年之久。曾認(rèn)為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機(jī)制，使心肌收縮力加強(qiáng)，并有助于維持血壓；如阻斷上述機(jī)制必是有害的。但交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應(yīng)遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)。從這一病理生理作用出發(fā)，為β受體阻斷藥治療心衰奠定了可靠的理論基礎(chǔ)。第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/750β受體阻斷藥【作用機(jī)制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性1.抑制RAS的過度興奮2.阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動(dòng)作用，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。3.阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。4.阻斷β受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/751b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/752臨床試驗(yàn)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了β受體阻斷藥在NYHAII~III級心衰患者中，能降低所有死亡原因的危險(xiǎn)達(dá)34％以上，對不同程度心衰患者能降低死亡率與病殘率。在慢性心衰治療中的地位已經(jīng)確立，已是心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一。第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/753可用于心衰治療的β受體阻斷藥在標(biāo)準(zhǔn)治療（利尿藥＋ACEI）的基礎(chǔ)上，不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均可接受β受體阻斷藥的治療，特別應(yīng)合用ACEI，可使兩種神經(jīng)激素系統(tǒng)同時(shí)受阻，產(chǎn)生相加作用。在心衰的治療方面，非所有β受體阻斷藥都能從中獲益，目前只有比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛用于心衰的治療，且后者的作用更為突出。第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日卡維地洛非選擇性β受體阻斷藥，阻斷β1、β2和α1受體，但不上調(diào)β受體，無內(nèi)在擬交感活性；拮抗α1受體所中介的外周血管收縮，抑制α1受體興奮所致的后除極、觸發(fā)活動(dòng)；抑制心肌收縮力、減慢心率，降低心肌氧耗量；抗心肌缺血、抗心律失常，減少猝死的發(fā)生；防止和逆轉(zhuǎn)進(jìn)展性心衰的重構(gòu)。提示其對多種受體的阻斷能更有效地防止兒茶酚胺的毒性作用，發(fā)揮理想的臨床療效。第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日卡維地洛抗氧化作用有極強(qiáng)的親脂性和強(qiáng)大的抗氧化作用，直接抑制巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基；抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌，延緩心衰的進(jìn)程；抑制心肌線粒體脂質(zhì)過氧化，保護(hù)內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)。也具有與金屬離子如Cu(動(dòng)脈壁受損時(shí)釋放)螯合的特性。能劑量依賴性地抑制由Cu引起的LDL氧化成ox-LDL。第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日卡維地洛可明顯減少活性腎素的分泌，心衰者在全程使用ACEI的同時(shí)加用卡維地洛，可見活性腎素的分泌明顯減少。提示卡維地洛可防止長期單用ACEI后所產(chǎn)生的ACE“逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中ACE水平的升高）。可進(jìn)一步增強(qiáng)ACEI對RAS上游部位的抑制作用。第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日①擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭;②冠心病心絞痛伴心力衰竭;③風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者?！具m應(yīng)證】第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/758①嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/（min.m2）②嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩③伴有病竇綜合征患者④伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者⑤伴有支氣管哮喘者【禁忌證】第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日2023/2/759

五、利尿藥利尿藥是心衰傳統(tǒng)治療藥物之一。低、中、高效能的利尿藥均可治療心衰，常與ACEI和β受體阻斷藥合用。其中托拉塞米更具特點(diǎn)。第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日托拉塞米優(yōu)點(diǎn)：t1/2較長，生物利用度較高（76％～96％），且吸收不受藥物的影響。排鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米。還能抑制AngII的收縮血管和促生長作用。體外實(shí)驗(yàn)證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細(xì)胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴(yán)重心衰者病死率的原因。第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日利尿與利水的不同意義

除螺內(nèi)酯外均為排鹽利尿藥（利鹽藥），即它們原始抑Na+再吸收而后排水，排水是繼發(fā)于排鈉所致。它們在緩解心衰的容量超負(fù)荷和充血癥狀的同時(shí)，常伴有RAS和交感神經(jīng)的激活、并降低腎小球?yàn)V過率；對低鈉者（Na+低滲透性）少效，甚至進(jìn)一步促其低鈉。在此情況下，袢利尿藥將使電解質(zhì)障礙進(jìn)一步惡化。第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日利水藥其原始作用是促水排泄，能留電解質(zhì)而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能留電解質(zhì)而排水，此有助于機(jī)體動(dòng)員過多體液，又增加血Na+

的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低Na+血癥的有效藥。第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

AVP為一肽類激素，通過激活V1a、V2

受體而調(diào)節(jié)各種生理過程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性AVP具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、增強(qiáng)NE、AngII及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一。心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴(yán)重程度而增加，短期應(yīng)用AVP受體阻斷劑tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥。其他：精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日conivaptan口服有效的V1a、V2

受體拮抗劑。對心衰患者，能增加水的排出和血漿滲透壓，擴(kuò)張血管，降低肺楔壓，改進(jìn)左室功能。正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，將評價(jià)其對心衰的作用。第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日內(nèi)皮素(ＥT-1)受體拮抗劑

內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)的改善，但長期結(jié)果均未顯示出對心衰的有益作用。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的。新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ECE抑制劑）正在臨床試驗(yàn)中。第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日

致炎細(xì)胞因子（TNF-α）拮抗劑致炎細(xì)胞因子的激活是心衰重要的病理生理機(jī)制之一。在心衰病人血中明顯增高?？筎NF-α藥－依那西普(etanercept）和抗TNF單克隆抗體－英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗(yàn)中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究。因此，單純的細(xì)胞因子策略治療心衰并不能改善心衰者的癥狀。目前，尚無足夠證據(jù)肯定抗TNF-α

藥物適用于治療心衰．然而從理論上講，抗TNF-α對心衰治療應(yīng)該是有利的。第六十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日