老年人營養(yǎng)不良

關于老年人營養(yǎng)不良第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日提綱老年人生理特點肌肉衰減綜合征老年人能量需求老年人營養(yǎng)不良概況營養(yǎng)狀況評價方法營養(yǎng)支持方法的選擇第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人的生理特點機體組成改變器官功能改變代謝改變第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人隨年齡變化肌肉衰減特點研究陳敏，孫建琴等.腸外與腸內營養(yǎng)雜志,2012,(19)5：263-266瘦體組織去脂體重第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人內臟脂肪逐漸增多陳敏，孫建琴等.腸外與腸內營養(yǎng)雜志,2012,(19)5：263-266內臟脂肪脂肪百分比體脂肪第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日幾個概念去脂體重FFM：體重（W）-脂肪重量(f)，即痩體組織+骨礦含量痩體組織SLM：肌肉、結締組織、神經、血管肌肉衰減性肥胖：老年人肌肉組織隨增齡流失，常伴發(fā)脂肪組織的蓄積或增加，將顯著增加代謝綜合征的發(fā)病風險。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌肉衰減綜合征sarcopenia肌肉衰減綜合征是一種常被忽視的骨骼肌質量和骨骼肌力量及功能下降為特征的老年性病癥發(fā)病因素多方面，其中蛋白質營養(yǎng)不良和缺失活動是兩項重要的危險因素目前主要的防治措施是口服營養(yǎng)補充和適當?shù)捏w育活動第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日定義與診斷骨骼肌質量下降骨骼肌質量下降骨骼肌力量下降骨骼肌質量下降骨骼肌力量下降性能和功能下降sarcopeniapresarcopeniaseveresarcopenia第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌肉衰減綜合征流行病學老年性肌肉衰減：慢性進展性過程30歲以后每10年骨骼肌量減少3-8%60歲人群發(fā)生率30%80歲以上發(fā)生率50%第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日sarcopenia分類原發(fā)性：除明顯老化，無其他原因繼發(fā)性：活動相關性和疾病相關性營養(yǎng)相關性：能量和或蛋白質攝入不足第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日行走能力評價老年人（＞65歲）4m步速測試＞0.8m/s≤0.8m/s握力測試正常排除低下肌肉質量測試低下肌肉衰減癥正常排除歐洲老年人肌肉衰減癥工作組肌肉衰減征診斷流程第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日骨骼肌力量測定握力第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日骨骼肌質量測定DEXA(雙能X線吸收法)BIA(生物電阻抗吸收法)CTMRI第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日結果判定相對骨骼肌質量指數(shù)RSMI四肢骨骼肌的質量ASMRSMI=ASM（kg）/身高（m）2低于青年對照組（20-30歲）2SD或男性7.23kg/m2；女性5.67kg/m2第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日預防與治療

肌肉衰減征的防治主要包括以下方面：1、營養(yǎng)——目前最主要的防治措施2、激素補充——缺乏定量指標，副作用難以界定3、抗阻力運動——最好的非藥物干預形式，增加老年人受傷的概率，誘發(fā)心腦血管疾病第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人的能量需求蛋白質（13%-14%）脂肪（20%-30%）碳水化合物（55%-60%）微量營養(yǎng)素水和液體（25-30ml/kg）第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人的能量需求每餐進食25-30克蛋白質才能最大限度地刺激蛋白質的合成，增加并保持肌肉質量第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日我國老年人蛋白質攝入現(xiàn)狀老年男性60歲組，68.3g/d70歲組，60.4g/d老年女性60歲組，58.1g/d70歲組，50.5g/d蛋白質供能比10.3%-11.8%----2002年全國營養(yǎng)調查數(shù)據第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日我國老年營養(yǎng)不良概況五大城市：北京、上海、廣州、成都、重慶53家機構：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構6058名患者：65歲以上55%發(fā)生率：營養(yǎng)風險+營養(yǎng)不良

中國五大城市老年患者營養(yǎng)風險篩查

--第二屆營養(yǎng)與成功老齡化·2012第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日一項中國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調查數(shù)據表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約20.8%的營養(yǎng)風險病人（如神經科26.5%），不能得到營養(yǎng)支持科室營養(yǎng)不良（％）營養(yǎng)不良風險（％）營養(yǎng)支持（-3天）營養(yǎng)支持（>5天）營養(yǎng)不良風險支持比例（％）普通外科12.450.013.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)腎科30.043.01.24.65.8(37.2)神經科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均19.442.97.414.7.22.1(-20.8)中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關系

營養(yǎng)良好病人營養(yǎng)不良病人

N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234創(chuàng)口感染63142敗血癥822腹腔膿腫1132切口裂開1644吻合口瘺825肺功能不全2250深靜脈血栓48總計172(7.0%)446(28.6%)第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)狀況評價方法人體測量實驗室檢查膳食和代謝性別身高體重理想體重通常體重現(xiàn)實體重占理想體重百分比現(xiàn)實體重占通常體重百分比三頭肌皮褶厚度上臂圍上臂肌圍血清白蛋白血紅蛋白血清前白蛋白血漿運鐵蛋白淋巴細胞計數(shù)24h尿中尿素氮24h尿肌酐肌酐身高指數(shù)遲發(fā)型超敏反應每日蛋白質攝入量每日能量攝入量氮平衡凈蛋白利用率基礎能量消耗第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日篩查的常用方法患者營養(yǎng)風險篩查方法有多種。臨床常用的篩查工具有以下四種：營養(yǎng)風險篩查2002（NutritionalRiskScreening2002NRS2002)主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessmentSGA)營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningToolMUST)微型營養(yǎng)評定精法（ShortFormMiniNutritionalAssessmentMNA_SF)第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日NRS2002:營養(yǎng)風險篩查2002由丹麥腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并為EPSEN推薦，適合于住院患者營養(yǎng)風險篩查。該方法建立在循證醫(yī)學的基礎上，簡便易行，目前已在歐洲開始應用，同時在國內也成為成人營養(yǎng)風險篩查的金標準。包括四個方面內容：人體測量近期體重變化膳食攝入情況疾病嚴重程度第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日SGA:主觀全面評定法是美國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會推薦的臨床營養(yǎng)評估工具，內容包括詳盡的病史和身體評估參數(shù)。病史主要強調5方面內容：體重改變進食改變現(xiàn)存消化道癥狀活動能力改變患者疾病狀態(tài)下代謝需求第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日MUST:營養(yǎng)不良通用篩查工具是英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于不同醫(yī)療機構營養(yǎng)風險篩查工具。主要用于蛋白質熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查。包括三方面評估內容BMI體重減輕疾病所致進食量減少第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日MNA_SF:微型營養(yǎng)評定精法微型營養(yǎng)評定精法是MNA的精簡模式，主要用于65歲以上老人的營養(yǎng)風險篩查。包括六個方面評估內容BMI近三個月體重丟失近三個月是否有應激或急性疾病活動能力神經精神疾病近三個月有無飲食量減少第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日各種篩查問卷的優(yōu)缺點NRS2002SGAMUSTMNA_SF優(yōu)點1.該工具是迄今為止唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎的營養(yǎng)篩查工具,信度和效度在歐洲已得到驗證。2.中華醫(yī)學會研究證實適用于99%以上的住院患者。3.與其他比較花費時間少，無需培訓。1.不同研究者間一致性信度為81%，敏感度和特異度分別為0.182和0.172。2.通過SGA評估發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足患者并發(fā)癥發(fā)生率是營養(yǎng)良好患者的3~4倍。3.針對不同住院患者的前瞻性研究顯示，SGA能很好預測并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。1.有很好的表面效度和內容效度，其預測效度也得到證實。2.適合于不同醫(yī)療機構的營養(yǎng)風險篩查，適合于不同人員使用。3.MUST可預測老年住院患者死亡率和住院時間即使是無法測量體重的臥床老年患者。1.用于老年患者的危險評估，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者。2.MNA_SF快速、簡單、易操作，一般需要十分鐘即可完成。3.研究發(fā)現(xiàn)該工具可用于預測健康結局、社會功能、死亡率就診次數(shù)和住院花費。缺點患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具將受到限制。但是該類問題在現(xiàn)有的所有營養(yǎng)篩查問卷中均存在。1.更多反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況。2.不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，更多側重于慢性或已經存在的營養(yǎng)不良。3.缺乏篩查結果與臨床結局的證據支持，不能滿足快速臨床篩查的目的。4.是一個主觀評估工具，需專業(yè)人員操作，不適合大醫(yī)院常規(guī)營養(yǎng)篩查。是新近發(fā)展的營養(yǎng)風險篩查工具，還有待于更多的臨床干預研究證實其預測性和有效性。適合用于65歲以上老人的營養(yǎng)風險篩查，不適合于住院患兒的營養(yǎng)風險篩查。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持（PN）不能耐受或無法進行EN時選擇PN腸內營養(yǎng)支持(EN)——TF/ONS營養(yǎng)支持方法的選擇第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)支持（EN）：途徑選擇飲食量占需要量＞50%經口營養(yǎng)補充（ONS）飲食量占需要量＜50%管飼（TF）安全經濟符合生理第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年人的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)支持（EN）：制劑選擇整蛋白型或氨基酸、短肽型？——根據胃腸道功能和疾病、病情選擇疾病專用配方（糖尿病、腎病、肝臟疾病等）

eg