普仁神外護(hù)理查房護(hù)理安全

腦出血病人的護(hù)理安全查房

神經(jīng)外科定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。機(jī)制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑病情介紹現(xiàn)病史

患者陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識(shí)不清一小時(shí)”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。

入院查體

T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP:

170/89mmHg神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右4.5mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級(jí)，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對(duì)癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。

診療經(jīng)過(guò)

于6月5日凌晨一時(shí)在全麻下行患者在全麻下行右顳開(kāi)顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù)

術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級(jí)極高危組”

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水．止血．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇．營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥療．留置鼻胃管和尿管各一根。術(shù)后護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情變化：防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高2皮膚護(hù)理：加強(qiáng)翻身、叩背3合理使用脫水及血管活性藥物4切口護(hù)理，及相關(guān)管道的維護(hù)5飲食護(hù)理6肢體功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理安全問(wèn)題⑴再出血：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)⑵靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)⑶感染的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)⑷皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)⑸潛在的肌肉僵硬.萎縮:與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)用藥安全藥物與血管藥物外滲及護(hù)理對(duì)策滲透壓的概念

用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開(kāi)時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)滲透壓與靜脈治療welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience滲透壓—靜脈炎滲透壓—是引起靜脈炎最相關(guān)的因素

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值。1O%葡萄糖和5%蛋白質(zhì)的腸外營(yíng)養(yǎng)液,pH<5和>9的液體和藥物,以及滲透壓>500mosm/L的液體或藥物,不適合周圍靜脈輸注。常用液體種類等滲透壓血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細(xì)胞的流動(dòng)作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài)高滲透壓滲透壓高于340毫摩爾/升將血管細(xì)胞中水分子吸出來(lái)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來(lái)作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會(huì)導(dǎo)致靜脈炎低滲透壓滲透壓低于240毫摩爾/升滅菌注射用水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)多的吸入水分子---漲破---靜脈炎PH值的定義

pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義pH為氫離子濃度的常用對(duì)數(shù)負(fù)值，即：pH=-lg[H+].PH值與靜脈治療血液PH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1-在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0-內(nèi)膜刺激小pH>8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加滲出與外滲的分級(jí)及處理級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5～15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等程度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出滲出與外滲的分級(jí)及處理常見(jiàn)藥物外滲的類型大范圍外滲小范圍外滲藥液外滲引起局部水皰滲出與外滲的分級(jí)及處理大范圍外滲

輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也可用新鮮馬鈴薯切片外敷。

滲出與外滲的分級(jí)及處理小范圍外滲（1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。滲出與外滲的分級(jí)及處理藥液外滲引起局部水皰◆

水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無(wú)醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。水泡直徑〉2cm局部消毒選用5ml注射器在水泡最低處抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡內(nèi)，注入量以填滿原水泡，局部無(wú)腫脹疼痛等不適感為宜5-10min后用無(wú)菌干棉球輕輕按壓，使水泡表皮緊貼創(chuàng)面保持局部干燥和痂皮完整新型敷料液體外滲的處理

在穿刺點(diǎn)及靜脈走向部位發(fā)生紅、腫、疼痛、靜脈條索狀改變或硬結(jié)時(shí)，粘貼超薄水膠體敷料。局部的腫脹、疼痛、條索樣變、硬結(jié)及組織水腫逐漸逐漸消失，3～5d摘除敷料，局部皮膚恢復(fù)正常。導(dǎo)管分類按管道滑脫對(duì)病人病情或生命影響大小而分：

高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管，但病人病情才是決定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度的基本點(diǎn)。比如氣管插管，對(duì)于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風(fēng)險(xiǎn)是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同樣，對(duì)于消化道大出血的病人此時(shí)三腔二囊管就是高危導(dǎo)管了。導(dǎo)管的評(píng)估及評(píng)價(jià)評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、健康宣教等評(píng)價(jià)：對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄?；颊吖艿烂撀浞婪杜c管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1．評(píng)估患者發(fā)生管道脫落的危險(xiǎn)因素，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。

2．向患者及家屬說(shuō)明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)，告知適宜的活動(dòng)體位及重要性。

3．各類管道標(biāo)識(shí)清楚，妥善固定與安置。

4．必要時(shí)采取保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者病情及檢查約束部位，認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格交接班。根據(jù)情況酌情安排家屬陪伴一旦發(fā)生管道脫落，立即啟動(dòng)以下程序:welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1)立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對(duì)患者造成損害或損害加重。(2)認(rèn)真記錄患者管道脫落的經(jīng)過(guò)、病情變化及處理過(guò)程，做好交接班。(3)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，及時(shí)填寫(xiě)“護(hù)理不良事件上報(bào)表”，上報(bào)護(hù)理部。

(4)護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（一）將專制約束帶按需要約束部位約束患者的四肢或胸部。（二）一般躁動(dòng)的患者，為了防止患者自行拔管，應(yīng)將約束帶系于兩側(cè)的床欄上。（三）極度躁動(dòng)患者將約束帶系于床沿，打結(jié)系于床旁。（四）約束帶松緊為肢體與帶之間能放進(jìn)1—2指為宜，約束時(shí)肢體到打結(jié)處留有余地，一般10—15cm，原則以不能拔導(dǎo)管為宜。正確使用保護(hù)性約束工具應(yīng)用保護(hù)性約束

1．根據(jù)病情對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束，如各類插管、引流管，精神異常、意識(shí)障礙、治療不配合等患者。

2．告知清醒患者或家屬，說(shuō)明目的和必要性，取得患者及家屬的理解和配合，保證患者就診安全。3．注意保護(hù)約束側(cè)的肢體皮膚，做好局部皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。4．對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明?；颊咂つw壓瘡評(píng)估與報(bào)告1．經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群，應(yīng)按要求填寫(xiě)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。2．發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，如是院外帶來(lái)，科室均應(yīng)填寫(xiě)“壓瘡上報(bào)表”并在24h內(nèi)向護(hù)理部上報(bào)，則院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)在12h內(nèi)。3．密切觀察患者皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡恢復(fù)，并準(zhǔn)確填寫(xiě)“壓瘡觀察記錄單”4．患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。5．科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向護(hù)理部申請(qǐng)全院會(huì)診，管理組24小時(shí)內(nèi)組織護(hù)士長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，并做好會(huì)診記錄，科室備案。6．患者出院時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單上護(hù)理部，科室只做登記。7．有壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。患者跌倒、墜床防范與管理

1評(píng)估患者發(fā)生跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素并記錄，做好防范指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。2及時(shí)告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的重要意義，使其積極配合。3對(duì)存在跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)制訂防范計(jì)劃與措施，做好交接班。4加強(qiáng)巡視，對(duì)高?；颊呷缫庾R(shí)不清、躁動(dòng)不安、視力障礙、年老體弱、兒童、孕婦、行動(dòng)不便及偏癱患者應(yīng)重點(diǎn)防護(hù)，并告知家屬陪伴。5保持病室環(huán)境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。一旦發(fā)生跌倒、墜床，積極采取處理措施：(1)護(hù)士應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，本著患者安全第一的原則，與醫(yī)生一起迅速采取救助措施。(2)記錄病情及應(yīng)急處理過(guò)程，認(rèn)真做好交接班。(3)值班護(hù)士須立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。(4)及時(shí)填寫(xiě)“患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表表”，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制訂防范措施，不斷改進(jìn)總結(jié)

★護(hù)理人員

★患者方面

護(hù)理人員不能正確認(rèn)識(shí)安全管理的重要性，例如不能全面領(lǐng)會(huì)護(hù)理的核心制度，對(duì)規(guī)章制度不能徹底執(zhí)行；對(duì)患者的病情觀察不認(rèn)真，不能對(duì)患者的治療起到積極的正面作用，甚至產(chǎn)生患者死亡或者永遠(yuǎn)失去部分功能的嚴(yán)重后果.有些新參加工作的護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力還不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)掌握不牢，不能有效的對(duì)一些特殊疾病進(jìn)行健康宣教，與患者或者家屬的溝通存在問(wèn)題.進(jìn)行業(yè)務(wù)操作時(shí)不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范，對(duì)常見(jiàn)故障排除不力.有些護(hù)士職業(yè)道德教育不夠，護(hù)理人員缺編嚴(yán)重或者搭班分工不當(dāng)，護(hù)理人員長(zhǎng)期超負(fù)荷工作導(dǎo)致精神和體力都處于疲勞狀態(tài)，護(hù)理質(zhì)量下降引發(fā)安全事故.總結(jié)

護(hù)理工作必須得到患者及其家屬的支持與配合，只有護(hù)患雙方相互理解、相互配合才能取得良好的護(hù)理效果.如果患者及家屬對(duì)護(hù)理工作有抵觸情緒，必然造成安全隱患.★墜