術(shù)前安裝起搏器就安全了嗎

術(shù)前安裝臨時心臟起搏器就安全了嗎？作為麻醉醫(yī)師，經(jīng)常遇到合并心臟起搏或傳導(dǎo)障礙的患者，其中有部分患者需要術(shù)前安裝臨床心臟起搏器，以防術(shù)中心跳驟停。然而，患者安裝了臨時心臟起搏器真的就安全了嗎？請看下面的病例。

病例介紹女性，74歲，體重65kg因“不全失語2周、間斷頭痛伴耳鳴1周”就診，MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，擬行全麻下開顱腫瘤切除術(shù)。既往無心悸、胸悶、暈厥史，活動耐量尚可。ECG及心電Holter提示“竇性心動過緩”?？紤]患者高齡、心動過緩，于手術(shù)當(dāng)日上午安裝臨時心臟起搏器（電極放入右心室心尖部，起搏頻率設(shè)為60bpm，電壓5v）。

患者入室后血壓130/70mmHg，HR78bpm，自主心律。麻醉前檢查起搏器功能良好。誘導(dǎo)用藥：舒芬太尼20ug，異丙酚100mg（分次），順式阿曲庫銨13mg，氣管插管順利。維持用藥：七氟醚1.5%。此時，HR降至60bpm左右，NBP降至70/40mmHg，立即加快輸液，開始輸注多巴胺5ug/kg/min，建立有創(chuàng)血壓，但循環(huán)改善不明顯（HR55-60bpm，SBP<85mmHg）。上頭架時，HR升至80bpm，SBP驟升至160mmHg，給予舒芬太尼10ug，調(diào)節(jié)七氟醚2.0%。但循環(huán)仍不穩(wěn)定，表現(xiàn)為HR<60bpm時，SBP<80mmHg；而HR>60bpm，則SBP>140bpm，仔細(xì)對比心電圖與有創(chuàng)動脈波形，主管麻醉醫(yī)師認(rèn)為低血壓與起搏心律相關(guān)。于是，將起搏器的“起搏頻率”設(shè)定為50bpm，維持患者自主心律，血壓很快穩(wěn)定，隨后停用多巴胺，整個手術(shù)過程盡量維持患者的自主心律，循環(huán)非常穩(wěn)定，手術(shù)過程順利。

但術(shù)中的現(xiàn)象卻讓主管麻醉醫(yī)師頗感興趣，起搏心律導(dǎo)致患者低血壓！經(jīng)過檢索資料，該醫(yī)師發(fā)現(xiàn)原來這是一種叫做“起搏器綜合征”的現(xiàn)象。下面我們就認(rèn)識一下何為起搏器綜合征。起搏器綜合征（pacemakersyndrome）是指安裝起搏器后由于血流動力學(xué)及電生理異常引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為低心排血量及其導(dǎo)致的低血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多見于植入心室起搏器（上述病例所用類型）的患者，老年人比較常見。病因（1）房室同步收縮喪失導(dǎo)致心排量降低；（2）房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負(fù)擔(dān)；（3）心房壓力增加抑制了周圍血管正常的收縮反射，導(dǎo)致血壓下降；（4）右心室起搏導(dǎo)致雙心室收縮不同步；（5）右室右房電活動的室房逆向傳導(dǎo)。臨床表現(xiàn)主要為心輸出量降低導(dǎo)致的一些列癥狀和體征，如頭暈、暈厥、氣短、低血壓（麻醉期間的主要表現(xiàn)）、充血性心力衰竭的體征等。體征低血壓是起搏器綜合征的重要體征之一，發(fā)生率約占25%，有的患者表現(xiàn)為體位性低血壓，有的表現(xiàn)為血壓波動。充血性心力衰竭的體征約30%的起搏器綜合征患者可表現(xiàn)為充血性心力衰竭的體征如肺部羅音、水腫、頸靜脈怒張。心音變化及心臟雜音可有心音強(qiáng)弱不等，心音節(jié)律不規(guī)則，起搏時出現(xiàn)心臟雜音。肝臟搏動。診斷依據(jù)植入VVI起搏器后出現(xiàn)；起搏器功能正常；心臟起搏時出現(xiàn)血流動力學(xué)異常的癥狀（如反復(fù)暈厥、動脈血壓降低>20mmHg）；恢復(fù)自主心律時癥狀減輕或消失。但診斷起搏器綜合征需要排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病和患者短期內(nèi)對起搏治療不適應(yīng)而出現(xiàn)的不適感。反復(fù)暈厥由于房室同步收縮喪失,使心排血量下降20%～30%，如患者原有心功能不全則心臟排血量可下降50%以上。充血性心力衰竭由于心室植入起搏器后，房室的同步收縮喪失心房壓力上升、負(fù)荷增重，使心排血量下降，出現(xiàn)充血性心力衰竭的表現(xiàn)低血壓植入心室起搏器后，由于房室收縮不同步，則心房擴(kuò)張、壓力升高，繼而發(fā)生反射性周圍血管阻力下降，導(dǎo)致血壓下降。治療起搏器綜合征主要是防止室房逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)房室收縮順序，方法包括：降低起搏頻率：使患者的自主節(jié)律占主導(dǎo)地位。起搏心律每天不超過35%，可明顯緩解癥狀；（筆者在上述病例中使用的該方法）改用房室順序起搏：有人建議，行心室起搏前后測量血壓，如果心室起搏后血壓下降25mmHg