常見耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀課件

常見耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀重要耐藥菌（1）耐甲氧西林的葡萄球菌耐萬古霉素的金葡菌、腸球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌屬耐喹諾酮類與多重耐藥的淋球菌耐喹諾酮類的彎曲菌重要耐藥菌（2）多重耐藥的沙門菌屬、志賀菌屬產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）多重耐藥的結(jié)核桿菌、鳥型分支桿菌面對(duì)耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當(dāng)限制應(yīng)用過多的藥物努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）總之，減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機(jī)制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升耐藥株葡萄球菌感染藥物的選擇取決于——耐藥特征：對(duì)甲氧西林敏感抑或耐藥——感染程度與發(fā)生背景——感染部位目前很少首先選用青霉素G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致對(duì)甲氧西林敏感株通常單用耐酶青霉素、主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應(yīng)用萬古霉素、利福平等備選用藥：頭孢唑林克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類磷霉素環(huán)丙沙星注意事項(xiàng)如有局部膿腫形成，應(yīng)切開引流如有導(dǎo)管插管感染，應(yīng)拔管或換管如為血管移植術(shù)后的吻合口動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)除去已感染的移植血管如為心臟換瓣術(shù)后感染，對(duì)內(nèi)科治療療效不佳者，應(yīng)考慮置換瓣膜關(guān)于替代萬古霉素治療MRS感染的問題，可視藥敏酌選以下藥物之一：紅霉素環(huán)丙沙星四環(huán)素克林霉素復(fù)方磺胺甲噁唑慶大霉素/阿米卡星對(duì)萬古霉素“中介”時(shí)的葡萄球菌感染，仍可應(yīng)用萬古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類或氨芐西林/舒巴坦腸球菌感染（2）如上述方案無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用：環(huán)丙沙星+氨芐西林萬古霉素+利福平亞胺培南+青霉素（延長PAE）依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類腸球菌感染（3）耐萬古霉素株（有多種基因決定）：替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用，或鏈陽霉素（streptogramin）21主用于含VanC的腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌多重耐藥株亦可用鏈陽霉素新藥簡介1.烷基糖肽類（oritavancin）的作用機(jī)制與萬古霉素相仿。濃度依賴型用于嚴(yán)重耐藥的MRSA、VRE與PRSP感染。2.寡糖類的晚霉素（evernimicin）可能適用于耐藥革蘭陽性球菌感染。鏈陽菌素類（Streptogramins）（2）半衰期1h（組分A）~0.5h（組分B）可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS與PRP感染主經(jīng)膽汁排泄不良反應(yīng)少（<5%）惡心、腹瀉、嘔吐與皮膚發(fā)紅奎奴普?。╭uinupristin）+達(dá)福普?。╠elfopristin）第一個(gè)鏈陽霉菌類用藥兩者以30：70組成復(fù)方兩藥各自單用為抑菌制合用有協(xié)同作用與PAE奎奴普丁/達(dá)福普?。╯ynercid）適應(yīng)證耐萬古的屎腸球菌感染（包括敗血癥）金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐藥）感染化膿性鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚-軟組織感染敏感革蘭陽性球菌（如肺炎鏈球菌）引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎軍團(tuán)菌屬、流感桿菌、卡他莫拉菌及支原體屬感染厭氧菌感染耐藥株大腸埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染兩菌是產(chǎn)ESBLS最常見的細(xì)菌兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶少數(shù)菌可同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的若干特征1.體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類（一二三代，可能還包括四代）、單環(huán)?酰胺類（氨曲南）的抑菌圈縮??；加克拉維酸后，抑菌圈擴(kuò)大。2.除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門菌等亦可產(chǎn)生。

現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TEM、SHV等百余種ESBLS產(chǎn)ESBLS的可能原因

1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長期預(yù)防性用藥者

產(chǎn)AmpC(注)的細(xì)菌感染

（見于腸桿菌屬及銅綠菌等）對(duì)三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥對(duì)頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟碳青霉烯類氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星氨基糖苷類

(注)來自枸櫞酸菌、沙雷菌屬、摩氏摩根菌等對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染大劑量青霉素萬古霉素或依藥敏制定聯(lián)用方案存在低耐藥可能性的藥物哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南（1）多粘菌素B（1）其抗菌活性為亞胺培南2~8倍耐藥機(jī)制多種，對(duì)碳青酶烯類而言，往往是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果。外膜屏障（OprD2丟失）主動(dòng)泵出機(jī)制（OprM增加）Ⅰ型?-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（IMP，VIM）（金屬?-內(nèi)酰胺酶類）OprD2丟失：只引起亞胺培南耐藥，不引起美洛培南耐藥OprM：對(duì)二菌均耐藥誘導(dǎo)Ⅰ型?-內(nèi)酰胺酶：亞胺培南﹥美洛培南選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒有多少差別，但對(duì)嚴(yán)重感染仍推薦聯(lián)合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。推薦方案氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。

舉例1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）；2.妥布霉素+頭孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷類+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。耐藥株不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于美洛培南羧芐西林、亞胺培南或?-內(nèi)酰胺類的復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類，具有協(xié)同作用氟喹諾酮類聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對(duì)此菌亦有高度抗菌活性對(duì)耐亞胺培南者可選此類藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素治療首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類加阿米卡星備選頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林及其復(fù)方氨曲南四環(huán)素多粘菌素嗜麥芽窄食單胞菌感染首選復(fù)方新諾明候選替卡西林-克拉維酸氨曲南環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見聯(lián)用報(bào)道。若選用某些新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用復(fù)方新諾明的病例。成功與治療者均有報(bào)道。

結(jié)核病治療的基本原則

1.早期用藥TB菌生長旺盛，對(duì)藥物敏感病灶處血供豐富，藥物易滲入2.聯(lián)合用藥，2種以上，可以異煙肼與鏈霉素為主防止或延緩耐藥性產(chǎn)生再加一抗結(jié)核藥，幾乎不易產(chǎn)生3.堅(jiān)持“全程”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有規(guī)律用藥，確保治療不失敗4.劑量適當(dāng)過大，不良反應(yīng)多過小，易耐藥，且影響療效

化療方案短程療法6-9個(gè)月主用利福平（R）異煙肼（H）重者（病變廣泛，病情嚴(yán)重）加鏈霉素（S）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺（Z） 優(yōu)點(diǎn)：近期療效好（6個(gè)月內(nèi)痰菌轉(zhuǎn)陰）二年復(fù)發(fā)率與長程相似用藥量少，不需住院長程療法或間歇療法（18-24個(gè)月）

強(qiáng)化階段每日用藥鞏固階段每周三次療效保證，使病灶空洞關(guān)閉早日實(shí)現(xiàn)痰菌轉(zhuǎn)陰減少用藥次數(shù)，又保證鞏固療效（接觸藥物后，TB菌生長期延緩，有一段休眠期）依從性好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用減少耐藥結(jié)核病的治療方案（1）

耐SZE：（鏈，吡，乙）①3RHTh(硫胺類）A（阿米卡星）/6HR②3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR耐SHE：（鏈，異，乙）①3RZThA/6RTh②3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）耐藥結(jié)核病的治療方案（2）

耐SHR：①3ZEJhFQA/18EThFQ②3ZEThFQCPM/18EfhFQ③3ZThCPM/18EFQ耐SHRE：①3ZCSThFQA/18CSThFQ