ra早期診斷課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷及治療RA分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)的演變1956196119661987ARA標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)ACR標(biāo)準(zhǔn)建立于共識(shí)基礎(chǔ)上↑病例對(duì)照分析得到ACR-87標(biāo)準(zhǔn)的制定：不利于早期診斷●病例對(duì)照研究，262例RA，262例其他風(fēng)濕?。∣A、SLE、PsA、Other)●RA平均病程7．7年●針對(duì)病程長(zhǎng)、癥狀典型者建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的●識(shí)別具有持續(xù)性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎●早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”TherapywithsyntheticDMARDsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismadeTheEarliertheBetter!受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3

＞10

至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)（0—3）RF或抗CCP均為陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0—1）

＜6周

0

≥6周1急性期反應(yīng)物（0—1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)6分或以上肯定RA診斷2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別

排除其他疾病為前提

強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR

廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不要把“持續(xù)6周”作為必要條件

其他注意事項(xiàng)：●受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，lstCMC)關(guān)節(jié)和第一足趾指關(guān)節(jié)（lstMTP)●中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)●小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs)、第一指間關(guān)節(jié)（lstIP)、足趾關(guān)節(jié)2—5（MTP2—5）、腕關(guān)節(jié)0分1分2分3分5分關(guān)節(jié)受累1個(gè)中/大的關(guān)節(jié)2—10個(gè)中/大關(guān)節(jié)1—3個(gè)小關(guān)節(jié)4—10個(gè)小關(guān)節(jié)＞10個(gè)小關(guān)節(jié)血清學(xué)RF/抗CCP均陰性至少一個(gè)陽性，滴度≤3倍正常高值至少一個(gè)陽性，滴度＞3倍正常高值滑膜炎持續(xù)時(shí)間＜6周≥6周急性期反應(yīng)物CRP和ESR均正常CRP或ESR異常每項(xiàng)評(píng)估中，取病人符合條件的最高分，例如，滿足兩項(xiàng)必須標(biāo)準(zhǔn)：至少一個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎＋除外其它疾病（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）有無典型侵蝕改變關(guān)節(jié)受累數(shù) →血清陽性→病程→CRP/ESRRA診斷流程圖血清陽性+/++10個(gè)以上關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）4—10個(gè)小關(guān)節(jié)血清陽性+/++1—3個(gè)小關(guān)節(jié)血清陽性+/++血清陽性+/++2—10個(gè)大關(guān)節(jié)肯定RA根據(jù)急性期炎癥反應(yīng)物和病程否是否否否是是是非RARA診斷流程×未歸類/診斷為RARA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)開始（入選患者）10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）4—10個(gè)小關(guān)節(jié)血清學(xué)：+/++1—3個(gè)小關(guān)節(jié)血清學(xué)：++2—10大（非小）關(guān)節(jié)血清學(xué)：++血清學(xué)：++病程：≥6周ARP:異常血清學(xué)：+病程：≥6周病程：≥6周ARP:異常血清學(xué)：+病程：≥6周ARP:異常病程：≥6周ARP:異常RARARARA××××是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否是是是是是是是是是是是是是是是是是2009標(biāo)準(zhǔn)敏感性：有利于RA早期診斷缺少“可能的RA”評(píng)分特異性：“寬松”→誤診除外其它疾病所致影像學(xué)改變有助于RA早期診斷尚需更多的臨床驗(yàn)證

國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)關(guān)于RA目標(biāo)治療的10條建議(1)RA治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解。(2)臨床緩解的定義：沒有明顯炎癥活動(dòng)的癥狀和體征。(3)雖然達(dá)到臨床緩解是治療的主要目標(biāo)，但可靠的證據(jù)顯示：達(dá)到低度疾病活動(dòng)性（LDA）亦可作為一條替代目標(biāo)，特別是在那些病程較長(zhǎng)的RA患者中。(4)在達(dá)到理想的治療目標(biāo)之前，應(yīng)至少每3個(gè)月對(duì)治療用藥進(jìn)行一次調(diào)整。(5)應(yīng)定期評(píng)估并記錄疾病的活動(dòng)性，對(duì)于高度或中度活動(dòng)性的患者，應(yīng)每月隨訪并進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于已經(jīng)達(dá)到LDA或臨床緩解的患者，可以每3-6月進(jìn)行隨訪和評(píng)估一次。(6)使用包含關(guān)節(jié)評(píng)估在內(nèi)的疾病活動(dòng)度評(píng)估方法對(duì)于指導(dǎo)臨床治療非常有必要。(7)在確定治療方案時(shí)，除了應(yīng)考慮疾病活動(dòng)度評(píng)分以外，還應(yīng)考慮到結(jié)構(gòu)改變和功能損害的情況。(8)達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來的治療過程中，應(yīng)使患者維持在這一目標(biāo)水平。(9)活動(dòng)度評(píng)估方法的選擇以及治療目標(biāo)的選擇，可能受到諸如合并疾病、病人因素或用藥風(fēng)險(xiǎn)等因素的影響。(10)應(yīng)適當(dāng)告知患者治療的目標(biāo)以及風(fēng)濕科醫(yī)生為其制定的治療策略。早期積極治療，盡可能達(dá)到臨床緩解的目標(biāo)（treat-to-Target)嚴(yán)格控制（tightcontrol)MTX是治療的核心藥物（anchordrug)MTX療效不好或有預(yù)后差的因素時(shí)及早使用TNFa抑制劑合理使用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期緩解者可逐漸減藥或停藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的共識(shí)目標(biāo)治療:（treat-to-Target)以降低疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為目標(biāo)追求更加個(gè)體化治療2007EULAR:回顧所有關(guān)于早期預(yù)測(cè)的45項(xiàng)研究，下列因子對(duì)持續(xù)侵蝕性有預(yù)測(cè)作用腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)CRP和ESRRF和抗CCP抗體滴度早期發(fā)現(xiàn)影像學(xué)侵蝕灶其它：女性患者嚴(yán)格控制（TightControl)密切隨訪：活動(dòng)群至少每月隨訪1次穩(wěn)定期至少每3個(gè)月隨訪一次根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案直至臨床緩解或低度活動(dòng)，并盡可能長(zhǎng)期維持（至少6個(gè)月以上）

藥物選擇：MTX首選MTX：錨定藥物（AnchorDrug)小劑量（7.5—20mg/w）每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物大劑量（20—30mg/w）時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)人差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用

無預(yù)后不良DMARD單藥未使用DMARD

有預(yù)后不良MTX+生物試劑無預(yù)后不良更換或加一另種DMARD

MTX+生物試劑初始DMARD未達(dá)控制

有預(yù)后不良MTX+生物試劑無反應(yīng)藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40—60㎎/d）可作為誘導(dǎo)緩解

激素﹥10㎎/d長(zhǎng)期使用應(yīng)避免

小劑量（﹤5㎎/d）長(zhǎng)期維持有爭(zhēng)議；預(yù)防骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等

新的治療藥物不斷涌現(xiàn)TNFa抑制劑：etanercept,adalimumab,remicade,CTLA4-Ig：abataceptIL—1抑制劑：anakinraB細(xì)胞清除：rituximabIL—6抑制劑：tocilizumab新的口服化合物：完全不同于