骨質(zhì)疏松規(guī)范治療課件

北醫(yī)三院康復科骨質(zhì)疏松的規(guī)范診療線性骨生長結(jié)束后．骨重建便成為成人一生中重要的骨活.骨重建是一循環(huán)過程．開始于骨溶解．結(jié)束于骨形成，這對于人體內(nèi)鈣平衡與維持骨骼的強度和彈性至關(guān)重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成骨質(zhì)疏松健康人體骨重塑過程破骨細胞前體細胞破骨細胞單核細胞成骨細胞前體細胞成骨細胞分類原發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）自然絕經(jīng)后（一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性●由影響骨代謝的疾病和/或藥物導致的骨質(zhì)疏松。中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的流行病學

預計中國骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和：

2020年會達到2億8千6百萬；2050年會達到5億3千3百萬。中國的骨質(zhì)疏松及骨量低下發(fā)病率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折?心肺功能障礙平衡功能障礙肢體功能障礙殘疾、死亡骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72女性男性椎體骨折的流行病學在中國，50以上人群中：2006年，約新發(fā)生椎體骨折1,800,000例2020年，預計新發(fā)椎體骨折數(shù)目將達到36,700,000例；2050年，預計新發(fā)椎體骨折數(shù)目將達到48,500,000例中國50歲以上人群椎體骨折發(fā)生率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨質(zhì)疏松風險評估骨質(zhì)疏松的風險評估1.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.IOF骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題1.父母有沒有輕微碰撞或跌倒就骨骼受傷？2.是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折？3.經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用激素類藥品？4.身高是否比年輕時降低了（超過3厘米）？5.經(jīng)常大量飲酒嗎？6.每天吸煙超過20支嗎？7.經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）8.女士回答：是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：曾經(jīng)連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）(體重-年齡)x0.2低風險（>-1）中風險（-1~-4）高風險（<-4）FRAX骨折風險度分級主要部位10年骨折風險≤10%主要部位10年骨折風險10%–20%主要部位10年骨折風險>20%或髖部骨折風險>3%低危中危高危骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的診斷脆性骨折非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥?；诠敲芏龋˙MD）測定的診斷金標準——雙能X線吸收測定法（DXA）中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.指南：誰該測BMD？1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，≥1項骨質(zhì)疏松危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；6.接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；7.有影響骨礦代謝的疾病或使用影響骨代謝藥物史；8.OSTA結(jié)果≤-1。中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.基于骨密度的骨質(zhì)疏松的診斷標準

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-score（DXA）骨質(zhì)疏松正常骨量低下ImageGraphDemographicsGraphResultsT-&

Z-scores酌情檢查項目血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.血液檢查的骨轉(zhuǎn)換指標

骨形成堿性磷酸酶（骨特異性堿性磷酸酶） ALP(BSAP) 骨鈣素 OC(BGP) I型前膠原C端肽 PICP I型前膠原N端肽 PINP骨吸收

I型膠原N端肽 NTX I型膠原C端肽 CTX 抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAPIOF推薦中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療1.鈣劑：?成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。?尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2.維生素D：?成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人推薦劑量為400-800IU（10-20μg）/d。?用于治療OP時，800-1200IU，可與其它藥物聯(lián)用。?IOF建議老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折風險。骨健康基本補充劑中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.假如您只服用鈣或維生素D再多的鈣也會流失?。。a++骨量骨量骨量維生素D鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。”--中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎措施—重要但不足夠美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)北美絕經(jīng)學會(NAMS)中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.二、藥物干預適應癥（1）脆性骨折無論骨密度如何有骨密度測定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一項以上危險因素治療無骨密度測定OSTA“高風險”FRAX高危10年髖部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治療二、藥物干預適應癥（2）原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥治療方法的選擇絕經(jīng)后骨折骨密度危險因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T-2.5無需考慮基礎治療藥物治療骨量低下：-2.5<T-1有FRAX基礎治療藥物治療無基礎治療CSOBMR指南，2005臨床選擇的證據(jù)藥效的證據(jù)風險和安全性評價骨外的益處患者的需求骨質(zhì)疏松治療藥物藥物作用AE增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折雙膦酸鹽√√√消化道反應雌激素√√√乳腺癌，中風，血栓降鈣素√√NS鼻腔不適、充血等SERMs√√NS深靜脈血栓,潮熱鍶鹽√√√過敏PTH√√√骨肉瘤（大鼠試驗發(fā)現(xiàn)）AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026防治骨質(zhì)疏松藥物基礎補充劑

抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物鈣劑

維生素D雌激素SERMs降鈣素雙膦酸鹽PTH鍶鹽骨質(zhì)疏松治療藥物的選擇藥物骨的作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素+++絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素++（+）有效止痛雷洛昔芬++（+）乳腺、心血管病血栓,潮熱雙磷酸鹽++++上消化道刺激PTH+++MA-46NPOOPOHOHOHOHOHC雙膦酸藥物—不同的R2

側(cè)鏈結(jié)構(gòu)利塞膦酸NNPOOPOHOHOHOHHOC唑來膦酸H2NPOOPOHOHOHOHOHC伊班膦酸阿倫膦酸CH3NPOOPOHOHOHOHOHC阿侖膦酸鈉結(jié)構(gòu)2NH2CH2CH2CHCOHO-O-POO-O-PO福善美?（Fosamax）是一種含氮原子的雙膦酸鹽，其化學成分是（4-氨基-1-羥基亞丁基）二膦酸單鈉鹽三水合物，通用名為阿侖膦酸鈉。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細胞(源于成骨細胞)有活性的破骨細胞無活性的破骨細胞凋亡的破骨細胞

JClinInvest.1996;97:2692.福善美的作用機制特異性定位于骨重吸收活躍部位，與骨組織結(jié)合被破骨細胞攝取進入細胞內(nèi)抑制破骨細胞褶皺邊緣的形成，細胞活性受到抑制破骨細胞凋亡福善美的適應證預防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥預防和治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥治療Paget's病FIT研究人群絕經(jīng)后婦女FIT研究脊椎骨折組(3年)2,027例患者，隨機55歲至81歲第一終點：放射學意義上的椎體骨折第二終點：臨床意義上的骨折（有癥狀性的）FIT研究臨床骨折組(4.25年)4,432例患者，隨機化54歲至81歲第一終點：臨床意義上的骨折（有癥狀性的）第二終點：放射學意義上的椎體骨折骨質(zhì)疏松癥：即往有椎體骨折史骨質(zhì)疏松癥無椎體骨折史骨密度降低基線時是否有椎體骨折史是否FIT=FractureInterventionTrial;VFx=vertebralfracture;VFA=VertebralFractureArm;CFA=ClinicalFractureArm.著名的FIT研究(骨折干預研究)

FractureInterventionTrialBlackDMetal.Lancet.1996;348:1535–1541.減少了14%

(p=0.07)無論有無骨折病史

阿侖膦酸鈉都可以減少臨床椎骨骨折在基線時有（椎骨骨折組）或沒有（臨床骨折組）椎骨骨折的患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女中對阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進行評估摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.06915第3年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次

(n=1022)安慰劑(n=1005)31206915第4年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次

(n=2214)安慰劑(n=2218)312有椎骨骨折史無椎骨骨折史骨折干預試驗（FIT）降低55%

(p<0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%在有或無骨折史的患者中

阿侖膦酸鈉都能降低髖部骨折發(fā)生率在基線時有（椎骨骨折組）或沒有（臨床骨折組）椎骨骨折的患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女中對阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進行評估*基于事后比較分析(p值未列出)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.0123在第3年發(fā)生髖部骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次(n=1022)安慰劑(n=1005)在第4年發(fā)生髖部骨折的患者%有椎骨骨折史無椎骨骨折史0123阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次(n=2214)安慰劑(n=2218)降低51%

(p=0.047)降低56%*骨折干預試驗（FIT）1.1%2.2%1.0%2.2%骨折干預試驗（FIT）1.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**與基線值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項延長治療的療效研究中，評估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對BMD的影響 阿侖膦酸鈉每日一次10mg* 絕經(jīng)前范圍(平均值2SD)阿侖膦酸鈉連續(xù)10年使骨轉(zhuǎn)換保持正常在一項阿侖膦酸鈉長期治療效果的試驗中對247名服用阿侖膦酸鈉10mg/天10年的婦女的BMD進行評估BCE=骨骼膠原等價物*未顯示阿侖膦酸鈉5mg和20mg劑量組摘自BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199;GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.070100月骨吸收尿中NTx(平均值)骨形成

骨SAP(平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120阿侖膦酸鈉的10年臨床研究說明nmolBCE/mmolCrμg/L骨轉(zhuǎn)換降至絕經(jīng)前的正常范圍顯微CT斷層掃描(micro-CT)

髂嵴活檢的重要區(qū)域（ROI）2mm厚的髂嵴活檢標本斷層掃描(micro-CT)骨小梁微結(jié)構(gòu)研究感興趣區(qū)骨小梁微結(jié)構(gòu)的micro-CT圖像阿侖膦酸鈉:

骨量/總量=18.9%安慰劑:骨量/總量=16.9%對標本進行了選擇使標本數(shù)據(jù)最能代表整個安慰劑（平均16.2%）和阿侖膦酸鈉（平均19.4%）組。骨小梁微結(jié)構(gòu)試驗(enface)(onedge)(oblique)(enface)(onedge)(oblique)雙磷酸鹽不良反應上消化道反應—反流性食管炎、潰瘍的患者一過性發(fā)熱、肌痛、骨痛、上感樣癥狀—靜脈給藥者腎功能心房纖顫下頜骨壞死非典型性骨折福善美70mg/周唑來磷酸5mg/周

Miacalcic（Salmoncalcitonin）isFDA-approved.……Controlledclinicaltrialsindicatethatcalcitonindecreasesthevertebralfracturerateby54%.…..Calcitoninisgenerallysafeandwelltolerated,……——《PHYSICIAN'S

GUIDE

TOPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSIS》

密蓋息(鮭魚降鈣素)已通過FDA批準……安慰劑對照試驗顯示鮭魚降鈣素可以降低54％的椎骨骨折發(fā)生率……鮭魚降鈣素公認安全性高，耐受性好….——《醫(yī)師指南——骨質(zhì)疏松的預防和治療》美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會支持降鈣素－療效與安全性降鈣素（針劑噴劑）不良反應：鼻出血潮紅消化道反應過敏反應61多中心、雙盲、安慰劑對照試驗25個國家，180個中心，為期3+1年的延長期7705例有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女平均年齡66.5歲雷洛昔芬60mg=易維特,120mg,或者安慰劑所有患者每天用元素鈣(500mg)和維生素D(400-600IU)主要終點: