臨床藥師專業(yè)定位與培養(yǎng)的思考(精)

臨床藥師專業(yè)定位與培育的思索吳永佩中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2005年4月16日·杭州11.醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展前景大好衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)干脆相關(guān)幾個(gè)法規(guī)性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2001年1月頒布《處方管理方法（試行）》2004年8月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月發(fā)布2尚在起草制定的有關(guān)法規(guī)規(guī)定藥師法今年啟動(dòng)制定《促進(jìn)合理用藥管理方法》（暫定名）編寫(xiě)GPPGDP修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》去掉“暫行”兩字啟動(dòng)兩個(gè)全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：最終二級(jí)以上醫(yī)院都要參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》是個(gè)好文件《暫行規(guī)定》是建國(guó)以來(lái)有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)最重要的法規(guī)性文件闡明白醫(yī)院藥學(xué)的定位：以病人為中心、面對(duì)臨床與病人、參與臨床用藥、滿足患者防治須要的優(yōu)質(zhì)藥品、維護(hù)病人用藥利益4其次條：以服務(wù)病人為中心以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)促進(jìn)臨床科學(xué)第十條：建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，供應(yīng)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量第十七條：逐步建立臨床藥師制5《暫行規(guī)定》明確了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向規(guī)定醫(yī)院藥學(xué)工作模式要轉(zhuǎn)變以藥品供應(yīng)為中心以病人為中心醫(yī)院藥學(xué)工作主體要轉(zhuǎn)移從以藥劑（調(diào)劑、供應(yīng)、制劑）為主體以臨床藥學(xué)為主體6臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心??促進(jìn)合理用藥又是臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)、給病人用好藥是藥師的根本職責(zé)??提出：合理用藥工作要重視實(shí)踐??參與臨床藥物治療是藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的最重要組成部分??藥學(xué)服務(wù)核心——是藥學(xué)技術(shù)服務(wù)調(diào)劑工作從窗口發(fā)藥服務(wù)型藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)變調(diào)劑工作中的用藥交待與指導(dǎo)是參與藥物治療的一種形式也是藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的重要內(nèi)容是門(mén)診藥師最重要責(zé)任之一7修訂《暫行規(guī)定》去掉“暫行”兩字明確藥學(xué)保?。≒harmaceuticalcare）概念進(jìn)一步加強(qiáng)與明確藥事管理委員會(huì)作用加強(qiáng)藥師作用的發(fā)揮進(jìn)一步明確醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位；臨床藥師地位、職責(zé)與作用促進(jìn)合理用藥：平安、有效、經(jīng)濟(jì)用藥管理力度突出人性化、個(gè)體化服務(wù)的規(guī)定進(jìn)一步明確靜脈用藥混合調(diào)配方向明確各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)82.統(tǒng)一相識(shí)明確臨床藥師的專業(yè)定位改革形勢(shì)的發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)：經(jīng)濟(jì)地位技術(shù)服務(wù)地位暫行規(guī)定》等三個(gè)文件的發(fā)布與實(shí)施要求藥師學(xué)問(wèn)的提升與學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)的改善轉(zhuǎn)變理念提高與統(tǒng)一相識(shí)走出思想障礙9思想障礙一：只強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)不重視與重醫(yī)輕藥確存在這種現(xiàn)象但這一現(xiàn)象正在改善改進(jìn)取得藥師價(jià)值與社會(huì)認(rèn)同的關(guān)鍵是“自己”??不能只要政策、要規(guī)定的多??藥師觀念的轉(zhuǎn)變??刻苦努力提高技術(shù)能在技術(shù)上“發(fā)揮作用”??敢于去臨床敢于提出用藥看法??“自己給自己樹(shù)立形象”是最牢靠的方法有的牢騷不少但缺乏自檢、本身欠努力10思想障礙二：“指導(dǎo)臨床用藥”此提法不妥此提法把藥師嚇回去了不敢去臨床也成了可以不去臨床借口有的醫(yī)師也不會(huì)接受整體講：目前?？漆t(yī)師用藥閱歷比藥師多藥師需學(xué)問(wèn)準(zhǔn)備現(xiàn)階段要向?qū)？茖W(xué)習(xí)臨床用藥藥師缺乏醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)和干脆面對(duì)病人的用藥閱歷藥師只是對(duì)病人實(shí)施臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)中的一員是運(yùn)用本專業(yè)學(xué)問(wèn)參與藥物治療恒久不是指導(dǎo)者而是合作者11思想障礙三：藥師定期參與查房、會(huì)診就是臨床藥師參與查房、會(huì)診、病歷探討≠臨床藥師相識(shí)偏差須訂正仍以“指導(dǎo)者”的身份出現(xiàn)是臨床藥師工作內(nèi)容之一臨床藥師參與臨床用藥要常?；唑腰c(diǎn)水式不行行參與查房等是參與臨床用藥日常工作之一要以“一般臨床藥師”身份參與藥物治療12思想障礙四：誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)臨床藥師是藥師還是醫(yī)師？思想障礙五：專科臨床藥師歸誰(shuí)領(lǐng)導(dǎo)是臨床?？七€是藥學(xué)部門(mén)臨床藥師屬臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)屬藥學(xué)學(xué)科范圍臨床藥師是藥師中的一員是藥學(xué)專業(yè)二級(jí)學(xué)科中的成員脫離藥學(xué)部門(mén)方向必走偏藥學(xué)部門(mén)要給臨床藥師供應(yīng)技術(shù)與行政支持13明確專業(yè)定位有利臨床藥師制正確發(fā)展有利臨床藥師成長(zhǎng)現(xiàn)階段臨床藥師應(yīng)做什么工作參與臨床藥物治療幫醫(yī)師選藥用藥是團(tuán)隊(duì)的一員不主見(jiàn)稱“醫(yī)師助手”治療方案設(shè)計(jì)參與日常查房、會(huì)診、病歷探討提出用藥看法審核醫(yī)師醫(yī)囑或處方調(diào)整用藥看法查閱資料供應(yīng)明確、牢靠、清晰的用藥信息與詢問(wèn)服務(wù)宣揚(yáng)合理用藥：醫(yī)師、護(hù)士、病人、民眾向病人交待正確用藥與平安用藥指導(dǎo)14臨床藥師工作的特點(diǎn)與臨床、藥物、診斷、合理臨床用藥、藥物信息緊密相連突出其“臨床性”、“實(shí)踐性”與“應(yīng)用型”闡明白臨床藥學(xué)是“應(yīng)用性學(xué)科”是探討與實(shí)踐科學(xué)的臨床用藥學(xué)科強(qiáng)調(diào)要重視臨床用藥總結(jié)與閱歷的累積15明確了臨床藥學(xué)工作主要“三個(gè)組成部門(mén)”：參與臨床用藥——臨床藥師藥學(xué)信息與詢問(wèn)服務(wù)適度主動(dòng)開(kāi)展藥學(xué)科研——提高臨床用藥水平促進(jìn)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)階段要特殊強(qiáng)調(diào)突出臨床用藥、適度開(kāi)展用藥探討為一線藥師供應(yīng)技術(shù)支持參與臨床用藥目的：促進(jìn)合理用藥提高藥物治療水平維護(hù)病人用藥利益163.培育臨床藥師是當(dāng)務(wù)之急醫(yī)院迫切須要臨床藥師是科技進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求促進(jìn)合理用藥須要滿足民眾保健意識(shí)增加須要不但要求有藥可用而且用得合理172002年12月對(duì)臨床藥師需求狀況調(diào)查調(diào)查方案：共設(shè)計(jì)6個(gè)調(diào)查表分別對(duì)7個(gè)?。ㄊ校?41所醫(yī)院（回收125所回收率88.65%）調(diào)查對(duì)象：藥師、醫(yī)師、護(hù)師、院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)到處長(zhǎng)、門(mén)診部主任和患者等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查回收率：發(fā)表7513份回收6766份合格表5927份合格回收率78.89%其中：藥師1048名、醫(yī)師1658名、護(hù)師1535名、院領(lǐng)導(dǎo)及管理層419名18問(wèn)卷調(diào)查顯示建立臨床藥師制藥師參與臨床藥物治療

有意義和很有意義者：

醫(yī)師96.37%

護(hù)師98.30%

醫(yī)院管理者99.28%對(duì)藥師參與臨床藥物治療表示歡迎和特殊歡迎者

醫(yī)師94.03%

護(hù)師98.04%19向管理者和藥師問(wèn)卷調(diào)查以下問(wèn)題：管理者藥師??藥學(xué)部門(mén)存在的主要問(wèn)題臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)滯后85.37%??開(kāi)展臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院藥師的發(fā)展方向85.61%82.79%??開(kāi)展臨床藥學(xué)工作須要和很須要99.76%??建立臨床藥師制須要和很須要96.84%98.38%??支持醫(yī)院建立臨床藥師制99.51%20調(diào)查小結(jié)：從調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員與領(lǐng)導(dǎo)層都須要醫(yī)院藥學(xué)和藥師的技術(shù)支持更須要臨床藥師參與歡迎參與臨床用藥但目前學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)有缺陷學(xué)問(wèn)與技能尚未準(zhǔn)備好藥學(xué)界和藥師要奮斗要提升技術(shù)藥師發(fā)展的方向是臨床藥師醫(yī)院形勢(shì)也須要藥學(xué)部門(mén)轉(zhuǎn)型須要藥師轉(zhuǎn)變職能21國(guó)外藥學(xué)教化發(fā)展?fàn)顩r藥學(xué)教化模式化學(xué)模式→生物醫(yī)學(xué)模式(60年頭)→生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(70年頭中期)60年頭起先設(shè)置“臨床藥學(xué)專業(yè)”培育臨床藥師22以美國(guó)藥學(xué)教化為例1957年起先實(shí)行Pharm.D.教化課程1974年對(duì)“臨床藥學(xué)專業(yè)”教化大綱規(guī)定：必需在臨床實(shí)習(xí)1500小時(shí)1997年7月14日美國(guó)藥學(xué)教化委員會(huì)確定：2000年6月1日起全面實(shí)施Pharm.D.教化2005年后停止其他藥學(xué)教化23國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展?fàn)顩r藥師從業(yè)主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店核心是臨床藥師在醫(yī)院藥師中已有＞60％接受過(guò)Pharm.D.教化取得藥學(xué)碩士或博士學(xué)位藥師工作的核心：參與臨床用藥藥學(xué)信息與詢問(wèn)服務(wù)是藥物應(yīng)用型人才24我國(guó)藥學(xué)教化與醫(yī)院藥學(xué)的不足藥學(xué)教化缺陷重生產(chǎn)型人才培育輕藥物應(yīng)用型人才培育無(wú)臨床藥學(xué)專業(yè)教化模式：化學(xué)模式25醫(yī)院藥學(xué)缺陷重藥劑工作輕臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)工作中重試驗(yàn)室及TDM輕臨床用藥以往一講臨床藥學(xué)必講TDM但TDM開(kāi)展并不志向26據(jù)我們調(diào)查：??121所二級(jí)以上醫(yī)院TDM開(kāi)展?fàn)顩r：常常21.95%、間或26.13%、未開(kāi)展51.92%??品種：≤2種43.3%、3-4種24.4%≥5種5%實(shí)際尚有“水份”??十年來(lái)8種期刊1091篇TDM文獻(xiàn)分析探討方法學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的多探討TDM質(zhì)量限制的少合格率約66%制定個(gè)體化給藥方案的少＜9%正確說(shuō)明TDM結(jié)果少：病理生理、藥動(dòng)學(xué)變更、血藥濃度與藥效關(guān)系27形勢(shì)特殊嚴(yán)峻擺在醫(yī)院藥學(xué)面前有兩條路：抓住機(jī)遇更新觀念加速轉(zhuǎn)型被壓垮——淘汰萎縮邊緣化、買賣一點(diǎn)藥品醫(yī)療工作中的四大技術(shù)系統(tǒng)??醫(yī)、護(hù)、技不行能被淘汰——必定發(fā)展??最不確定的因素是醫(yī)院藥學(xué)和藥師制劑萎縮、退出選購(gòu) 供應(yīng)社會(huì)化經(jīng)濟(jì)地位下降迎接挑戰(zhàn)抓住機(jī)遇奮起抗?fàn)庨_(kāi)創(chuàng)新的天地——尋求新的發(fā)展28為此醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)工作必需轉(zhuǎn)型藥師觀念與職責(zé)必需轉(zhuǎn)變適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展需求??科技進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展人們對(duì)健康更為重視對(duì)藥學(xué)服務(wù)要求提升??國(guó)家對(duì)藥師職能重新定位??藥學(xué)人員對(duì)自身命運(yùn)的重新思索??藥學(xué)界對(duì)醫(yī)院藥學(xué)前途的重新設(shè)計(jì)29誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)臨床藥師是藥師還是醫(yī)師？應(yīng)是藥師：顧名思義就是藥師其特點(diǎn)是“臨床”和“藥師”缺一不行??臨床藥師就是要求藥師進(jìn)入(去)臨床運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)學(xué)問(wèn)參與臨床用藥促進(jìn)藥物合理應(yīng)用??藥師參與臨床用藥不是轉(zhuǎn)變“專業(yè)”只是要補(bǔ)醫(yī)學(xué)與醫(yī)療文書(shū)學(xué)問(wèn)??是建立醫(yī)、藥、護(hù)互補(bǔ)、合作用藥監(jiān)督機(jī)制須要促進(jìn)合理用藥須要30假如是臨床醫(yī)師??臨床藥師特點(diǎn)中缺了“藥師”而成了“臨床醫(yī)師”專業(yè)從“臨床藥學(xué)”“臨床醫(yī)學(xué)”??就沒(méi)有必要建立臨床藥師制因現(xiàn)在用藥已是臨床醫(yī)師說(shuō)了算目的不能實(shí)現(xiàn)??是“學(xué)科專業(yè)”的轉(zhuǎn)變要駕馭藥學(xué)專業(yè)理論與學(xué)問(wèn)如藥劑學(xué)與生物藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)與臨床藥物動(dòng)力學(xué)??假如醫(yī)師學(xué)其次藥學(xué)專業(yè)從事藥學(xué)工作則已屬藥師范疇??不利于醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科臨床用藥監(jiān)督機(jī)制的建立31藥師能否擔(dān)當(dāng)臨床藥師兩者在校學(xué)習(xí)的專業(yè)學(xué)問(wèn)與技能差異??藥師—以藥學(xué)專業(yè)學(xué)問(wèn)為主學(xué)了很少醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)問(wèn)缺:醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)問(wèn)醫(yī)療文書(shū)學(xué)問(wèn)??醫(yī)師—以醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)問(wèn)為主學(xué)了很少藥物基礎(chǔ)學(xué)問(wèn)缺：藥學(xué)專業(yè)學(xué)問(wèn)32關(guān)鍵是畢業(yè)后的實(shí)踐??藥師:脫離臨床每天忙于事務(wù)對(duì)藥物和藥物治療學(xué)問(wèn)提升不快往往是“萬(wàn)金油”??醫(yī)師:每天在臨床“摸爬滾打”每天在與病人、診斷、藥品、藥物治療打交道通過(guò)幾十年實(shí)踐與閱歷累積成了本?？漆t(yī)學(xué)專家而且往往也是該?？扑幬镏委煂W(xué)專家??造成差距緣由：“是實(shí)踐臨床實(shí)踐”缺乏臨床閱歷與技能及不斷總結(jié)與累積33西方國(guó)家臨床藥師制證明藥師有實(shí)力擔(dān)當(dāng)參與臨床藥物治療工作??臨床藥師制發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)60年頭已實(shí)行、很成功??臨床藥師對(duì)用藥看法有權(quán)威性應(yīng)駕馭專業(yè)學(xué)問(wèn)??必需實(shí)現(xiàn)藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職能轉(zhuǎn)變建立臨床藥師崗位參與臨床藥物治療實(shí)踐??關(guān)鍵是人才要培育臨床藥師??要?？苹I(yè)化每天專職參與用藥實(shí)踐——否則可能仍是“萬(wàn)金油”34培育臨床藥師途徑一靠高等醫(yī)學(xué)學(xué)校藥學(xué)教化培育人才建立臨床藥學(xué)專業(yè)建立類似Pharm.D.教化制度改革藥學(xué)教化化學(xué)模式→建立生物·心理·社會(huì)醫(yī)學(xué)模式35二靠在職教化培