運動神經(jīng)元病合并吸入性肺炎護理查房

運動神經(jīng)元病并發(fā)吸入性肺炎的護理主講人：2017年11月24日護理查房目的1了解運動神經(jīng)元病吸入性肺炎相關知識2熟悉運動神經(jīng)元病以及吸入性肺炎的診斷要點、治療方法3知道運動神經(jīng)元病以及吸入性肺炎相關護理知識以及前言新進展病史匯報A疾病知識B主要治療C護理要點D主要內(nèi)容Reportinghistory匯報病史1匯報病史01床號32002姓名俞根英03性別女04年齡7705住院號2710601306科室呼吸支持病區(qū)反復咳嗽咳痰伴發(fā)熱3月RecurrentcoughandexpectorationaccompaniedbyfeverinMarch主訴現(xiàn)病史匯報患者因運動神經(jīng)元病長期臥床狀態(tài)下2月前患者嘔吐后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.7度，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，炎性指標明顯升高，考慮誤吸至吸入性肺炎，予“先后頭孢地嗪針、舒普深針抗感染，米樂松針抗炎，蘭索拉唑護胃及化痰平喘補液支持治療”，感染好轉，但患者自主咳痰能力、吞咽功能差，痰多，不易咳出。1月前于我院石橋病區(qū)住院期間突發(fā)咳嗽咳痰增多、氣促，并出現(xiàn)意識不清，考慮誤吸導致呼吸衰竭，予以吸痰、改面罩吸氧、米樂松針解痙、抗感染等治療，后轉入我科，立即予經(jīng)口氣管插管機械通氣，并予舒普深針抗感染，化痰，留置鼻腸管進行空腸營養(yǎng)，查“胸部CT：雙肺感染雙側胸膜增厚主動脈及冠狀動脈硬化右側少量胸腔積液；頭顱CT：腦白質(zhì)脫髓鞘老年性腦改變；痰培養(yǎng)先后為粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌”，經(jīng)抗感染治療后患者感染控制停用抗生素?；颊?周前反復發(fā)熱，最高體溫39度，伴有氣道內(nèi)分泌物增多增膿，間斷呼吸急促及氧合下降，查“胸部CT平掃：兩肺感染性病變，左下肺與本院前次對比有加重改變,左側胸腔少量積液；患者現(xiàn)要求繼續(xù)治療入院?，F(xiàn)病史匯報既往史匯報患者于兩年余前出現(xiàn)雙上肢近端無力，行走障礙，確診為“運動神經(jīng)元病”，病情進行性加重逐漸出現(xiàn)下肢行走無力，經(jīng)常跌倒，一年前患者外出時再次跌倒致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在市中醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后出院，肢體活動能力仍進行性下降，目前長期臥床，雙上肢遠近端肌力1級，肌張力低，腱反射消失，雙下肢2級。B超檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結節(jié)。一年前四肢關節(jié)DR提示骨質(zhì)疏松，一年前肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈硬化改變、左側第7、8肋骨、T12陳舊性骨折。一年前左手第5掌骨骨折。10余年前曾行：“膽囊切除術”。8年前因股骨頭壞死行雙側人工股骨頭置換術既往史匯報體格檢查T:37.2℃，P:92次/分，R:14次/分，BP：102/60mmHg，神志清，精神軟，氣管切開機械通氣狀態(tài)，氣管切開處無紅腫滲出，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸軟，抬舉無力，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，可下聞及少許濕羅音，心率92次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙上肢遠近端肌力I+級，肌張力低，腱反射消失，雙下肢Ⅱ級，肌張力正常，腱反射減弱，雙側巴氏征陰性，尾骶部皮膚少許皮疹，四肢略浮腫。體格檢查8月24纖支鏡肺泡灌洗047月2403經(jīng)皮氣管切開7月8日02留置鼻腸管2017年7月7日01轉入我科病情變化9月15纖支鏡肺泡灌洗049月1303纖支鏡肺泡灌洗9月11日02纖支鏡肺泡灌洗2017年8月2日01右頸內(nèi)深靜脈置管病情變化胃腸減壓量10月7日——10月262吸入性肺炎，呼吸衰竭，氣管切開機械通氣狀態(tài)1運動神經(jīng)元病主要診斷Diseaseknowledge疾病知識2運動神經(jīng)元病

是一類原因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動

神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

1中毒因素植物毒素、微量元素、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少2遺傳因素5-10%ALS與遺傳有關，多數(shù)散發(fā)3免疫因素尚不明確4慢病毒感染及惡性腫瘤病因發(fā)病機制神經(jīng)細胞變性、數(shù)目減少。變性細胞深染固縮，胞漿內(nèi)見脂褐質(zhì)沉積，星形膠質(zhì)細胞增生。大腦皮層運動區(qū)錐體細胞腦干下部運動神經(jīng)核脊髓前角細胞01肌萎縮側索硬化03進行性延髓麻痹02進行性脊肌萎縮癥04原發(fā)性側索硬化臨床癥狀一般為中年后發(fā)病,男大于女13延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)2上、下運動神經(jīng)元同時受損4無感覺癥狀，對智力膀胱括約肌等無影響肌萎縮側索硬化56肌電圖有神經(jīng)元性損害病程持續(xù)進展,平均3-5年進行性脊肌萎縮癥A變性限于脊髓前角細胞。B表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害癥狀C發(fā)病年齡在20—50歲，大多30歲前后。起病緩慢，男多于女D90%以頸膨大損害開始故以一側或雙側手肌無力、大小魚、骨間肌、蚓狀肌萎縮，嚴重者可有“爪形手”。逐漸發(fā)展至上肢。首發(fā)于下肢者少見E有肌束顫。肌張力、反射減退F波及延髓者存活時間短進行性延髓麻痹A一般為ALS的晚期病人。少數(shù)病例早期以延髓麻痹發(fā)病B雙側皮質(zhì)延髓束受累：出現(xiàn)強哭、強笑、下頜反射、掌頦反射亢進，噘嘴反射明顯等假性球麻痹癥狀C臨床表現(xiàn)為構音不清、嘶啞、鼻音、咳嗆、流延、吞咽困難D檢查可見軟腭運動、咽喉肌無力、咽反射消失舌肌萎縮、舌肌束顫似蚓蠕動E面肌受累可見表情淡漠、呆板F發(fā)展迅速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡原發(fā)性側索硬化A選擇性損害錐體束，極少見，中年以后起病B首發(fā)雙下肢對稱性上運動神經(jīng)元癱，漸向上發(fā)展，無肌萎縮，感覺正常C皮質(zhì)延髓束變性出現(xiàn)假性球麻痹D多緩慢進行性吸入性肺炎吸入性肺炎系誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì)或分泌物以及其他刺激性液體和碳氫化合物，引起的肺部損傷，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或ARDS。死亡率為

30～50%1234意識障礙醫(yī)源性因素食管病變Loremipsumdolorsitamet吸入性肺炎的病因01化學性肺炎02下氣道細菌感染03下氣道機械性阻塞吸入性肺炎病理生理化學性肺炎胃酸性肺炎濃度、吸入量、肺內(nèi)分布胃酸50ml------即引起損害胃酸pH＜3--------直接損傷肺胃酸pH＜1.5----3ml/kg體重--致死

吸入液的分布范圍越廣，泛損害越嚴重。吸入性肺炎病理生理A混合感染多見C進展比胃酸性肺炎緩慢B齒齦縫內(nèi)的厭氧菌引起吸入性肺炎病理生理

下氣道細菌感染A顆粒性物質(zhì)（花生米）停留在下氣道內(nèi)C兒童，成人也能發(fā)生B吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)（溺水/胃內(nèi)容物/喂進的食物）吸入性肺炎病理生理

下氣道機械性阻塞吸入性肺炎臨床表現(xiàn)

化學性肺炎吸早期吸入胃內(nèi)容物1～2小時后A胸部X線兩肺片狀陰影，中下肺野，右肺多見肺水腫征象C癥狀呼吸困難,呼吸急促,紫紺,發(fā)熱，咯粉紅色泡沫狀痰，血壓下降(早期反射性，后期容量性)，ARDS表現(xiàn)B動脈血氣PaO2、PaCO2降低D吸入性肺炎臨床表現(xiàn)吸入性下氣道細菌感染01咳嗽發(fā)熱和膿痰進展比酸性肺炎慢03肺膿腫支氣管胸膜瘺或空腔02肺段浸潤肺部X線04厭氧菌+(G-和金葡菌)、厭氧菌感染院內(nèi)、外吸入性肺炎吸入性肺炎臨床表現(xiàn)

下氣道機械性阻塞吸01急性窒息--迅速死亡高位阻塞03呼氣--患側肺膨脹不全或過度胸部X線02刺激性慢性咳嗽--反復感染遠端阻塞01臨床病史03進展快，伴紫紺，心動過速05氣管吸引物pH值測定無價值02吸入胃內(nèi)容物后1～2小時出現(xiàn)04X線滲出陰影，1～2天后趨向穩(wěn)定吸入性肺炎診斷依據(jù)Primarytreatment主要治療3運動神經(jīng)元病的治療01維生素E和維生素B族口服。04.可試用于治療本病的一些藥物，如促甲狀腺激素釋放激素，干擾素，卵磷脂，睪酮，半胱氨酸，免疫抑制劑以及血漿交換療法等，但它們的療效是否確實，尚難評估。給予高濃度氧吸入，及時拍背，鼓勵患者咳嗽；條件允許可應用纖支鏡或氣管插管將異物吸出，抗生素只用于控制繼發(fā)性感染，在醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的患者，一般有厭氧菌感染，醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎一般涉及多種微生物，包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。對于厭氧菌感染，常用藥物為克林霉素，也可選擇甲硝唑合用克林霉素。多數(shù)廣譜抗生素對厭氧菌感染也有一定療效。吸入性肺炎的治療PRVC是壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣的縮寫呼吸機輔助呼吸PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無自主呼吸病人。011、泰能、伏立康唑斯沃聯(lián)合控制感染2、白蛋白補充蛋白3、蘭索拉唑制酸02口服藥莫沙必利5mgTID濃鈉5gBID氯化鉀2.0gQD雙歧0.7gBID泮妥40mgQD琥珀酸亞鐵0.2gQD舒樂安定1mg8P利魯唑片031、愛全樂霧化治療藥物治療危重患者下呼吸道感染痰液潴留、阻塞，床邊纖支鏡肺泡灌洗，可以清理痰液，保持呼吸道通暢，控制感染LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR纖支氣管鏡肺泡灌洗術踩單車踩單車動作是針對腹直肌(即“六塊腹肌”)和斜肌(即腰部)最好的健身動作氣壓：預防深靜脈血栓，促進血液循環(huán)淋巴回流，消腫AB康復治療Nursingpoints護理要點4護理要點1管道護理4配合支氣管鏡肺泡灌洗術3并發(fā)癥護理5康復護理6心理護理2營養(yǎng)支持7藥物護理管道護理

？HowmanypipesLoremipsum氣切套管Howmanypipes鼻飼管中心靜脈置管吸痰管尿管氣切套管的護理1每月更換，及時提醒醫(yī)生更換2每天更換氣切紗布，碘伏消毒，一次性換藥包更換，潮濕隨時更換3每4小時監(jiān)測氣囊壓，氣囊壓在20厘米水柱以上床尾提示卡片氣切套管鼻飼管的護理1抽吸鼻胃管（胃腸減壓）觀察顏色、性狀、量2抬高床頭30——45度3口腔護理，依信漱口液，2—6小時一次，我科是10—4—10—4胃腸減壓觀察固定等抬高床頭為什么要強調(diào)口腔護理1、口腔護理的適應癥：高熱,昏迷,禁食,留置胃管,口腔疾患,生活不能自理者2、VAP的預防，使用含0.2%氯已定（洗必泰）口腔護理或口腔沖洗，每2-6h一次3、減少口腔內(nèi)的細菌，每天的護理刺激可促進唾液分泌、增加口腔的自凈力，從而保持口腔的清潔、濕潤。吸痰管的護理1吸痰，無菌操作（15秒2分鐘80—120mmHg）20.9%生理鹽水氣道濕化《氣道濕化液在護理中的應用》2006楊青中國實用護理雜志3密閉式吸痰管每周更換吸痰包的優(yōu)點Thursday留置尿管的護理1每天兩次會陰護理，保持會陰部干燥清潔2每周更換引流袋3大腿內(nèi)側固定導尿管導尿管相關尿路感染預防

Tuesday固定中心靜脈置管的護理1無菌操作2更換敷貼、肝素帽、三通3輸液前消毒，20ml生理鹽水沖管導管相關血流感染預防管道護理營養(yǎng)支持的護理人是鐵飯是鋼一頓不吃餓得慌營養(yǎng)是生存的基本營養(yǎng)支持護理能量420kj蛋白質(zhì)4.0g碳水化合物12.3g脂肪3.89g膳食纖維1.5礦物質(zhì)（na、k、ca、cl、p等）維生素（A、D、E、K1、葉酸、等）病人為氣管切開患者，無法吞咽，需要給予病人鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的流食，醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)能全力750ml/qd以保證營養(yǎng)攝入，提高病人的機體抵抗力。營養(yǎng)支持護理

評估患者營養(yǎng)指標：白蛋白，血紅蛋白，電解質(zhì)?；颊吒喂δ埽喊椎鞍?9.3g/L，肝酶偏高，吸入性肺炎、呼吸衰竭、機械通氣狀態(tài)，醫(yī)囑予人血白蛋白針10g/qd糾正低低蛋白血癥來一張化驗單腹脹腹瀉A1、連續(xù)輸注泵控制營養(yǎng)液輸注速度,用加溫器控制溫度。

B2、觀察病人腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及黏稠度等,做好記錄,及時留取大便標本并送檢。C3、觀察病人是否發(fā)生脫水,注意皮膚的彈性,有無口渴感等。D4、嚴重腹瀉者暫停腸內(nèi)營養(yǎng),改胃腸外營養(yǎng)。反流誤吸12①抬高床頭30-45°，有利于食物在消化道內(nèi)正常生理運行。3鼻腸管通過每班檢查在鼻孔出口處的刻度和來確定其位置;妥善固定:③遵醫(yī)囑對患者進行長期胃腸減壓，防止患者胃內(nèi)儲留。失禁性皮炎

是潮濕相關性皮膚損傷中的一種，是由于皮膚長期或反復暴露于尿液或糞便中所造成的炎癥，主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿的內(nèi)側及后部，其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染。失禁性皮炎在ICU發(fā)病率為36%～50%，大便失禁及認知意識的降低是重癥患者發(fā)生失禁相關性皮炎的獨立風險因素。并發(fā)癥護理失禁性皮炎

避免長期接觸刺激物，每次大便以后應當予溫水徹底清洗會陰及肛周皮膚，清洗皮膚時應當保持動作輕柔。根據(jù)醫(yī)囑涂抹抗真菌藥膏纖支鏡支氣管肺泡灌洗《纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床觀察》南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科孫華《海南醫(yī)學》術中配合術前準備術后護理纖支鏡支氣管肺泡灌洗1術前病情觀察觀察患者的心率、血氧飽和度，并給患者高流量吸氧（或吸純氧）2min。意識不清的患者雙上肢給予保護性約束，使用咪達唑侖針或異丙酚針，使病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少病人不適感覺。協(xié)助病人取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正略向后仰。2心理護理志清楚的患者機械通氣常會有精神緊張、煩躁、焦慮等心理反應?？赏ㄟ^簡單的手勢和點頭、搖頭等來交流，消除患者的恐懼心理。3物品準備及麻醉好利多卡因、腎上腺素、生理鹽水等藥物，液態(tài)石蠟或硅油等潤滑劑。氣管切開患者直接從氣管套管中注入利多卡因；術中根據(jù)咳嗽情況配合醫(yī)生操作，隨時追加利多卡因。術前準備1仔細觀察

密切觀察病人神志、面色、呼吸、心率、尤其氧飽，觀察鎮(zhèn)靜效果，觀察痰的顏色、性狀、量、有無出血2

嚴格無菌操作灌洗壓力13.3～26.6kPa。及時遞滅菌注射用水灌洗，每次注入水量15-20ml，然后注入空氣5ml，保證注入的無菌生理鹽水進入病人氣道，灌洗液總量通常不超過100ml，灌洗時間＜30min。3志清楚的病人指導其深呼吸，以分散其注意力。當病人過度緊張