急性腦梗死的規(guī)范化治療課件

急性腦梗死的規(guī)范化治療

規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)實(shí)施規(guī)范化治療基本規(guī)律規(guī)范化治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平

Ⅰ級(jí)資料來自低假陽性和假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn)

Ⅱ級(jí)資料來自高假陽性或假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn)

Ⅲ級(jí)資料來自非隨機(jī)的并行隊(duì)列研究

Ⅳ級(jí)資料來自非隨機(jī)的使用歷史對(duì)照的隊(duì)列研究

Ⅴ級(jí)資料來自不確切的系列病例推薦程度

A級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)支持的

B級(jí)Ⅱ級(jí)證據(jù)支持的

C級(jí)Ⅲ、

Ⅳ或Ⅴ級(jí)證據(jù)支持的一：概述

急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上，病因多與高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，正確及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)健。即刻的診斷與評(píng)估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對(duì)病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。二：診斷

遇到病人，首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的輔助檢查。病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意識(shí)變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率敏感性：86.1%特異性：99.1%容易誤診為中風(fēng)的疾病：未被確認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別非常重要！！！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。首先要明確有無卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥?！八亩ā薄ⅰ叭⒁狻?。1：定性從病理上分:出血性腦血栓

缺血性

腦栓塞2：定位(明確病變?cè)诖竽X半球或小腦半球或腦干各水平。)

①：大腦半球病灶特征：病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。3：定發(fā)展階段要：

①：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：24小時(shí)自行恢復(fù)，但?？煞磸?fù)發(fā)作，是完全性腦梗塞的早期信號(hào)，如及時(shí)治療可阻止病情進(jìn)展，發(fā)病機(jī)理多由粥樣斑塊脫落發(fā)關(guān)，進(jìn)入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān)，也可腦部組織低灌注，血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞，故本階段的治療非常重要。②：可逆性腦梗塞：臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征，因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r(shí)，能在3—6周內(nèi)恢復(fù)，其有效時(shí)間窗以4—6小時(shí)內(nèi)為最佳。③：完全性腦梗塞：是最常見有腦卒中，可有典型的三偏征，以頸動(dòng)脈系統(tǒng)為多見。4：定病因：

過去認(rèn)為以高血壓、動(dòng)脈硬化為主?？赡艹霈F(xiàn)代謝綜合癥，因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展，病因與部位多以顱外動(dòng)脈病變?yōu)橹?，血液流變高凝狀態(tài)，腦局部低灌注，鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。三：鑒別診斷：

①：急性或慢性硬膜下血腫：腦卒中的病人有時(shí)可不慎摔到，一定要詳細(xì)詢問病史，可出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對(duì)側(cè)局灶征進(jìn)行性加重，臨床動(dòng)態(tài)觀察是關(guān)健，一旦確診須行手術(shù)治療。②：瘤性卒中腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但當(dāng)腫瘤血管破裂或堵塞時(shí)和腦卒中早期鑒別困難，

⑴：腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但可急性發(fā)病。⑵：可有緩解和反復(fù)。⑶：首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐，可有偏癱、無力、語言不利，精神智力障礙。⑷：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯，抽搐與局灶癥狀較多。⑸：腦脊液壓力與蛋白定量動(dòng)態(tài)觀察、CT加強(qiáng)掃描極為重要。③：腦炎、腦膜炎、腦膿腫：多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，周圍血象白細(xì)胞↑腦脊液白細(xì)胞↑臨床可有精神癥狀、譫忘、昏迷。即刻的診斷與評(píng)估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對(duì)病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。與腦出血的鑒別非常重要?。。∮邢铝星闆r之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。起病時(shí)間判定對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。腦梗死的分類動(dòng)脈硬化性腦梗死（大血管病變引起）心源性腦梗死（栓塞）腔隙性腦梗死(深穿動(dòng)脈病變)分水嶺腦梗死（血流動(dòng)力）其它原因的腦梗死（動(dòng)脈炎）原因不明的腦梗死急性腦梗死循征醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)1：卒中醫(yī)療的組織2：溶栓治療3：進(jìn)行缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)4：急診支持治療和進(jìn)行并發(fā)證處理5：內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防6：進(jìn)行缺血性卒中的診斷性檢查7：二期預(yù)防8：醫(yī)療的非技術(shù)方面（社會(huì)知識(shí)方面）1：卒中醫(yī)療的組織1：卒中單元A1急性缺血性卒中病人入院后應(yīng)該收入高度組織化的卒中單元，其中包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士、康復(fù)等2：臨床卒中指南C1急性缺血性卒中病人應(yīng)該在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療而不是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)去治療2：溶栓治療急性缺血性卒中病人入院后評(píng)價(jià)是否是溶栓的適應(yīng)證B1適合溶栓的病人按標(biāo)準(zhǔn)方案溶栓C1ｒ-TPA（應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)給藥）C1C1有簡單的監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行溶栓C1如果病人到醫(yī)院后不能溶栓，應(yīng)該有書面通知病人或病人家屬，轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓C1，在時(shí)間窗之內(nèi)通知病人轉(zhuǎn)院。3：急性缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)

1、神經(jīng)科記錄所有的懷疑腦血管病人都要有一份完整病史和體格檢查記錄。C12、最初的影像檢查所有的懷疑腦血管病人都要有CT、MRI。C1。24小時(shí)、72小時(shí)、一周C1急診室必須做的檢查：胸X線、心電圖、血糖、電解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、C24：急診支持治療和急性并發(fā)證處理

所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查（末稍血氧飽和度）C1發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1急性腦卒中的病人絕對(duì)不能舌下含服心痛定。C1急性腦卒中的病人體溫高于38.5℃使用降溫處理。C1所有的卒中病人應(yīng)該有一個(gè)假定的病因（心源性動(dòng)脈硬化）如果不清楚，討論鑒別診斷C15：內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防

急性缺血性卒中的病人應(yīng)該早期移動(dòng)和離床，除非昏迷、神經(jīng)癥狀進(jìn)展、嚴(yán)重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發(fā)生24、48小時(shí)內(nèi)C1所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞咽功能檢查（簡單吞水試驗(yàn)）。C1應(yīng)避免導(dǎo)尿除非有先天進(jìn)水的絕對(duì)禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等C1靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導(dǎo)尿。C1不使用溶栓治療的病人，在入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)B1使用溶栓治療的病人，在入院24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)C1預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞等6：急性缺血性卒中的診斷性檢查非創(chuàng)傷性檢查急性缺血性卒中的病人入院后給予非創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈影像，除非入院前作過類似的檢查C17：二期預(yù)防抗血小板治療不使用抗凝治療病人24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板治療B2抗栓治療出院時(shí)所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）A1非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療A1評(píng)價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動(dòng)戒煙程序B18：醫(yī)療的非技術(shù)方面病人和看護(hù)者的教育和支持缺血性腦卒中的病人入院后到出院前應(yīng)該給病人和看護(hù)者健康教育（包括病因、治療、危險(xiǎn)因素的控制）提供社會(huì)支持和服務(wù)信息B1標(biāo)準(zhǔn)化治療共44條如何實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療什么是好的指南?可靠可重復(fù)花費(fèi)--效果合適多學(xué)科臨床可用靈活清楚可更新適于臨床考核整合醫(yī)療路徑ICP（醫(yī)療要攬、醫(yī)療規(guī)程、關(guān)健醫(yī)療路徑、醫(yī)療圖）指結(jié)構(gòu)上多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃，細(xì)化特定病人的醫(yī)療步驟，描述病人預(yù)后，即病人醫(yī)療過程的路線圖，利用最佳資源，限定病人的最好順序，時(shí)間安排和結(jié)局。對(duì)病人每天做什么。最早美國用于外科凍傷ICP的形式流程圖每日工作臨床路徑框架第一天第二天第三天第四天臨床評(píng)價(jià)治療用藥出院計(jì)劃檢查活動(dòng)預(yù)后病人教育變化規(guī)范治療治療支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護(hù)二期預(yù)防腦血管病的一般處理

（一）常規(guī)建立靜脈通道

對(duì)于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringer’s溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。

治療（1）支持治療1、保持呼吸道通暢，通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對(duì)于輕-中度腦血管病者，如無缺氧情況(血氧飽和度＞90%)，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO2＜90%，給氧，2～4升/分鐘，禁忌高濃度吸氧，如果無病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖酰瑒t給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。2、合理使用降壓藥物，發(fā)病一（三）天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患：

①心肌梗死；

②出現(xiàn)梗死后出血；

③合并高血壓腦?。?/p>

④合并主動(dòng)脈夾層；

⑤合并腎功能衰竭；

⑥合并心臟衰竭。

在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

平均動(dòng)脈壓(MAP)：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝(收縮壓＋2倍舒張壓)/3)。

發(fā)病后24~48小時(shí)Bp＞200／120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。3、抗感染，出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。明顯的意識(shí)障礙。4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10～20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。

血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L宜給予胰島素治療。治療（2）處理急性并發(fā)癥腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h—5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高張?zhí)恰?/p>

1．頭位抬高20～30度。

2．保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。

3．避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。

4．維持正常體溫。

癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，末形成血腫的滲血不用特殊處理。治療（3）重建循環(huán)溶栓治療：指征：發(fā)病不超6小時(shí)。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無明顯意識(shí)障礙。溶栓劑：尿激酶：常用量25—100萬u，加入5％葡萄糖或0.85％生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘~2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗帶存在的證據(jù)）適應(yīng)證：①年齡＜75歲；②無意識(shí)障礙，但椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時(shí)；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；