icu期間肺保護(hù)策略與進(jìn)展蔣東坡課件

ICU期間肺保護(hù)策略與思考

大坪醫(yī)院ICU2

主要內(nèi)容肺部併發(fā)癥是ICU最常見的！主要原因（為何？）臨床處理策略（怎么辦？）可能機(jī)制（處理根據(jù)）臨床體會(huì)3思考一ICU期間肺部并發(fā)癥的種類肺不張肺部感染（肺炎）支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學(xué)性肺損傷5當(dāng)心！Becarefol！

ICU---

時(shí)刻面臨挑戰(zhàn)!6思考二、

ICU期間肺部并發(fā)癥后果

ICU-?？疲ㄍ饪疲╋L(fēng)險(xiǎn)住院平均時(shí)間延長、費(fèi)用增加其他并發(fā)癥大麻煩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-447思考二

ICU期間影響肺功能的主要因素入ICU前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病長期臥床

吸煙心功能不全I(xiàn)CU期間

麻醉劑-鎮(zhèn)靜-止痛氣管插管機(jī)械通氣高濃度氧體外循環(huán)-IABP

手術(shù)(部位、持續(xù)時(shí)間)出ICU后

護(hù)理-照顧不完善呼吸機(jī)輔助不當(dāng)體液失衡排痰不充分肺部改變(肺不張、肺膨脹等)9ICU病人胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全危重患者氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可抑制呼吸功能呼吸屏障破壞住ICU時(shí)間>3天，肺部并發(fā)癥明顯增加!

10全麻術(shù)后院內(nèi)感染構(gòu)成比《氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究》中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期全麻術(shù)后醫(yī)院感染院前感染（抗生素）術(shù)后真菌ICU肺不張細(xì)菌11思考三ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！破傷風(fēng)死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無力一定發(fā)生肺部感染？腦梗塞、腦出血長期臥床病人也一定會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥？13思考四

ICU期間肺保護(hù)的策略住ICU期間肺功能的評(píng)估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護(hù)策略住ICU期間肺功能恢復(fù)策略141.住ICU期間肺功能的評(píng)估肺功能的測試常規(guī)進(jìn)行肺功能測試的價(jià)值存在爭議臨床研究對(duì)肺活量的預(yù)測價(jià)值結(jié)果不一對(duì)于行胸部或上腹部手術(shù)的患者和有咳嗽、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐受不佳癥狀，并在病史和體格檢查后仍無法解釋的患者可考慮進(jìn)行肺活量檢查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.15功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降《當(dāng)代麻醉學(xué)》術(shù)前肺功能的評(píng)估高危病人的肺功能狀態(tài)171、COPD患者:控制COPD急性發(fā)作祛痰、解痙、抗感染對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心2、~~~3、~~~2.策略積極治療原發(fā)病182.

ICU期間的肺保護(hù)策略預(yù)防下呼吸道的污染1、導(dǎo)致原因：

（1）、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機(jī)能。（2）、病人呼吸道清潔機(jī)能受到抑制。（3）、醫(yī)源性污染。

2、預(yù)防措施：

（1）、操作前后注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，使用無菌生理鹽水）。（2）、徹底清除氣道內(nèi)的分泌物：19預(yù)防下呼吸道的污染正確的吸痰方法：胸部物理治療：

是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：2122振動(dòng)排痰機(jī)23振動(dòng)排痰機(jī)的臨床作用1、治療呼吸系統(tǒng)疾病，有效清除呼吸系統(tǒng)分泌物，減少細(xì)菌感染，減輕或防止肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病發(fā)生.。2、改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，并增強(qiáng)呼吸肌力產(chǎn)生咳嗽反射，有利于機(jī)體康復(fù)。3、術(shù)后病人或其他疾病的呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢，預(yù)防合并呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

25這對(duì)病人將意味著什么？26加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理

2、溫、濕化管理的措施：（1）、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產(chǎn)生水蒸汽，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕。氣體達(dá)到病人時(shí)，溫度應(yīng)保持在35-37℃，相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到100%。（2）、霧化器：通過超聲霧化器或在呼吸機(jī)吸氣管道中的射流霧化器，定期進(jìn)行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據(jù)情況加入地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼），以利于痰液排出和降低氣道阻力。（3）、氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內(nèi)注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過250ml(<每小時(shí)10ml)。

29功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦（口服、霧化、纖支鏡、靜推、）富露施（乙酰半胱氨酸）

支氣管擴(kuò)張劑2.策略

呼吸道管理30盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣的時(shí)間避免吸入高濃度氧氣：機(jī)械通氣FiO2<50%COPD鼻導(dǎo)管吸氧<3L/min合理應(yīng)用有效抗生素維持液體出入量平衡適當(dāng)鎮(zhèn)痛微創(chuàng)（理念貫穿整個(gè)圍ICU期），甚至無創(chuàng)3.策略

減少不利因素31ICU的損傷控制-減少術(shù)中創(chuàng)傷323.策略營養(yǎng)支持！33控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑加強(qiáng)營養(yǎng)！糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣康復(fù)治療圍ICU期氣道管理的主要措施34思考五

圍ICU期康復(fù)訓(xùn)煉應(yīng)用價(jià)值basedonthefollowingcompletereturntofullparticipationinlifeandthecapacitytoperformitsrequisiteactivitiesavoidanceofrecurrenceoftheproblemsreducedsubsequentdoctor-andhospital-basedcarelifelonghealth35Evidence-basedPlanning36bedmobility37WhatCanWeDopreoperative

pulmonaryphysiotherapymanagementpostoperativepulmonaryphysiotherapymanagementacutepostoperativepainmanagementincisionsandsuturesmanagementpostoperativecomplicationmanagement38思考六TeamWorkICUdoctor:TeamLeader

CPTRTNursePhysicianPhysicianNurseRT39【危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史】19世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候提供住所，這不但被稱為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是ICU的起源。40重癥醫(yī)學(xué)的精髓是連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療，要求做到快速、準(zhǔn)確、精細(xì)、全面。