nccn子宮內(nèi)膜腫瘤2016課件

2016NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南的解讀最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤全球中國(guó)美國(guó)發(fā)病/年（萬(wàn)）死亡/年（萬(wàn)）發(fā)病/年（萬(wàn)）死亡/年（萬(wàn)）發(fā)病/年（萬(wàn)）死亡/年宮頸癌5327.513.153.31.224200內(nèi)膜癌294.968190卵巢癌202.221.4萬(wàn)主要內(nèi)容1.子宮肉瘤分類(lèi)

將子宮肉瘤重新分為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）及子宮平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕見(jiàn)的子宮間葉來(lái)源肉瘤亞型包括腺肉瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤和橫紋肌肉瘤。

２.激素治療

可用于雌、孕激素受體（ER/PR）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，尤其是腫瘤體積小或病灶增長(zhǎng)緩慢的患者。

3.放療范圍

全子宮切除術(shù)后的陰道近距離放療靶點(diǎn)需局限于陰道上2/3區(qū)域，姑息性放療需根據(jù)病變范圍及患者個(gè)體狀況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。

4.新輔助治療對(duì)于懷疑或有肉眼可見(jiàn)宮頸受侵的子宮內(nèi)膜癌患者，初次評(píng)估不適宜手術(shù)者可考慮新輔助化療，若治療后患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療，若仍無(wú)法手術(shù)者，則行腫瘤靶向放療。

分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)。FIGO2009手術(shù)病理分期I腫瘤局限于子宮體IA腫瘤無(wú)浸潤(rùn)或浸潤(rùn)肌層深度<1/2IB腫瘤浸潤(rùn)肌層深度≥1/2II腫瘤浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)，但無(wú)超出子宮外bIII局部和/或區(qū)域的擴(kuò)散IIIA腫瘤侵犯子宮漿膜層和/或附件cIIIB陰道和/或?qū)m旁受累cIIICIIIC1IIIC2盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性IV腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜aIVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺體間質(zhì)間質(zhì)腺體子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則1全子宮+雙附件切除術(shù)是最基本手術(shù)方式?？山?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡完成。評(píng)估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨(dú)報(bào)告。漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜切除活檢。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評(píng)估原則2需切除可疑或增大盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移。病變局限于子宮者，推薦切除盆腔淋巴結(jié)。深肌層浸潤(rùn)、G3、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)顯像可考慮用于合適的患者。部分患者可能不適合行淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌癥。經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測(cè)。子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：腫瘤局限于子宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外1.

腫瘤局限于子宮體不能耐受手術(shù)：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期±術(shù)后輔助治療保留生育功能：見(jiàn)“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”2.

懷疑或肉眼宮頸受累能手術(shù)者：直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評(píng)估是否可以手術(shù)切除?？紤]新輔助化療后手術(shù)。不保留生育功能患者的初始治療

腫瘤局限于子宮體：如果患者不適宜初次手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療；能手術(shù)者，若患者不需保留生育功能，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療。。

懷疑或有肉眼可見(jiàn)宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽(yáng)性或?qū)m頸已有肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)病灶，能手術(shù)者直接行根治性子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，或先行放療（A點(diǎn)75～80Gy/按宮旁劑量）（2B級(jí)證據(jù)）再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不適宜初次手術(shù)者則可先行腫瘤靶向放療±化療，若患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療。也可單純行化療（支持單純化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B），化療后患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療，若仍無(wú)法手術(shù)者，則行腫瘤靶向放療。

3.

腫瘤擴(kuò)散到子宮外超出子宮轉(zhuǎn)移至腹腔（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，盡可能達(dá)無(wú)可測(cè)量病灶?？煽紤]術(shù)前化療。超出子宮局限在盆腔（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無(wú)法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)。超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療。術(shù)后補(bǔ)充治療I

期患者需結(jié)合高危因素：年齡>60歲淋巴脈管間隙浸潤(rùn)腫瘤直徑大于2cm子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤(rùn)陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周II期的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分級(jí)但不需考慮高危因素手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔放療盆腔放療+陰道放療±化療廣泛全宮切除術(shù)切緣陰性+淋巴結(jié)陰性觀察或僅補(bǔ)充陰道近距離放療切緣陽(yáng)性和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性已升級(jí)為III期，按III期處理III期術(shù)后處理只需考慮分期

分期III期患者術(shù)后處理無(wú)需考慮腫瘤分級(jí)IIIA可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術(shù)者術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療和/或腫瘤靶向放療IV期患者的術(shù)后處理IVA/IVB已行減滅術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶化療±放療特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌治療初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI/CT/PET檢查手術(shù)分期如卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。

特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌術(shù)后治療分期高危因素處理IA無(wú)肌層浸潤(rùn)觀察（僅適用于全宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或靶向放療有肌層浸潤(rùn)化療±腫瘤靶向放療IB-IV期多數(shù)患者需要補(bǔ)充化療臨床熱點(diǎn)問(wèn)題和個(gè)人看法淋巴結(jié)切除的爭(zhēng)議子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍Ⅳb期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)指征和手術(shù)范圍年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢問(wèn)題子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案子宮內(nèi)膜癌新輔助化療子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后能否應(yīng)用雌激素替代治療與臨床密切相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題宮頸浸潤(rùn)：術(shù)前評(píng)估方法？能否應(yīng)用宮腔鏡？術(shù)前能否判斷腫瘤侵犯宮頸腺體或間質(zhì)？手術(shù)范圍：次廣vs廣泛？淋巴是否切除？對(duì)策？腹腔鏡應(yīng)用問(wèn)題年輕患者能否保留卵巢？術(shù)后能否激素替代？如何評(píng)估腫瘤侵犯宮頸？分段診刮假陽(yáng)性率高目前評(píng)估侵犯宮頸最準(zhǔn)確的方法是MRI或?qū)m腔鏡31子宮內(nèi)膜癌腫瘤局限于宮腔宮腔鏡直視觀察宮頸管有無(wú)浸潤(rùn)較準(zhǔn)確對(duì)確定手術(shù)方式有幫助33宮腔鏡檢查推薦程序腺體間質(zhì)間質(zhì)腺體宮腔鏡、MRI和宮頸活檢術(shù)前均難以判斷侵犯宮頸腺體或間質(zhì)臨床對(duì)策：只要懷疑宮頸受累，不管腺體還是間質(zhì)，均行廣泛全宮切除分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除的指征任何時(shí)候切除淋巴結(jié)都是正確的。符合下列條件不切除淋巴結(jié)也沒(méi)有錯(cuò)：沒(méi)有增大的淋巴結(jié)腫瘤侵犯肌層小于1/2腫瘤直徑小于2cmG1和G2需要同時(shí)切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：①深肌層浸潤(rùn)②G3③漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤其他可僅盆腔切除淋巴結(jié)IVb期手術(shù)指征和手術(shù)范圍

姑息性子宮+雙附件切除

并不適合IIIb和IVa患者，這些患者主要考慮放療；對(duì)IVb期患者擴(kuò)大手術(shù)范圍如根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)并無(wú)意義。年輕患者保留卵巢問(wèn)題有一個(gè)隨訪了16年的資料表明在IA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長(zhǎng)期生存率。其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推薦：腫瘤G1級(jí)、腫瘤直徑小于2cm、侵犯肌層小于1/2，非特殊類(lèi)型的年齡小于40歲的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，可保留卵巢。年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤可以考慮保留卵巢。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案一直以來(lái)，阿霉素類(lèi)化療藥如多柔比星聯(lián)合順鉑被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。GOG0209研究結(jié)果表明卡鉑+紫杉醇（TC方案）療效不比多柔比星+順鉑差，但是卡鉑+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡鉑+紫杉醇化療方案為III/IV期子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。特殊類(lèi)型的子宮內(nèi)膜癌如漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤，其首選化療方案也是TC，故在子宮內(nèi)膜癌的輔助化療中，TC方案已占主導(dǎo)地位。子宮內(nèi)膜癌新輔助化療繼2015版指南提出在晚期患者特別是合并腹水和胸水的患者可考慮采用類(lèi)似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程后再評(píng)估能否手術(shù)的推薦后，2