rose平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)課件

介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場評價(ROSE)系統(tǒng)(玫瑰系統(tǒng))的構(gòu)建馮 靖近年來,介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展,成為現(xiàn)代呼吸病學(xué)最活躍的分支之一.呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診斷,更需要借助介入方式治療;實際上,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對介入手段的要求則更加直接與迫切.在介入診療的實際操作中,尤其是介入診斷過程中,快速現(xiàn)場評價(ROSE-玫瑰)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,儼然成為介入操作的"天然伴侶".筆者將ROSE的概念加以放大,擴充為"玫瑰系統(tǒng)".玫瑰系統(tǒng)可做如下定義:以快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(ROSCE)為核心,綜合各種雜交技術(shù),從而提高介入診斷的敏感性、特異性和效率.具體地,以ROSCE實時地伴隨介入操作,并據(jù)此調(diào)整介入操作的方式和手段;經(jīng)ROSCE進行評價與質(zhì)量控制以后,取材以合適的渠道進入不同的跟進評價環(huán)節(jié),并將部分取材送交平行科室與輔助科室,如檢驗科與病理科,最終完成介入診療操作.而在這一系列方式、手段、渠道、環(huán)節(jié)中要混雜應(yīng)用各種雜交技術(shù).現(xiàn)場平臺1-通用平光ROSCE平臺現(xiàn)場平臺2-倒置相差熒光ROSCE平臺現(xiàn)場平臺3-沉降與離心液基薄層ROSCE平臺跟進環(huán)節(jié)1-ARMSPCR武漢友芝友科技ARMSPCR技術(shù)跟進環(huán)節(jié)2-染色體熒光原位雜交(FISH)跟進環(huán)節(jié)3-特殊染色(特染)跟進環(huán)節(jié)5-BuffyCoatROSCE跟進環(huán)節(jié)6-細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng)跟進環(huán)節(jié)7-免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離通用平光ROSCE平臺玫瑰系統(tǒng)工作者應(yīng)有極高的臨床素養(yǎng),要全身心有熱情地投入,要有龐雜的交叉學(xué)科知識,熟悉現(xiàn)代呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科綜合知識.要根據(jù)平光ROSCE平臺下細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點,運用多學(xué)科知識,結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實驗室檢查等等綜合分析,最終做出正確判斷與初步診斷.再將所取得的標(biāo)本以合適的渠道進入不同跟進環(huán)節(jié).所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個診斷流程而非檢驗流程,這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導(dǎo).玫瑰系統(tǒng)工作的主要技術(shù)理念和原則:1.玫瑰系統(tǒng)能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系統(tǒng)后面要做什么.例如,對于腫瘤性疾病,只有經(jīng)過平光ROSCE平臺初步診斷與質(zhì)量控制以后,才能輸入下一個有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細(xì)胞化學(xué)、染色體熒光原位雜交(FISH)、ARMSPCR、測序等等;而對于感染性疾病,也只有經(jīng)過ROSCE初步診斷與質(zhì)量控制后,方能進行病理學(xué)檢查和各種特染、微生物學(xué)檢查和相關(guān)特染、肺活檢標(biāo)本切割滾涂、肺活檢標(biāo)本研磨培養(yǎng)、肺活檢標(biāo)本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因測序等等.3.就像血液科醫(yī)師要會看"血片"一樣,呼吸科醫(yī)師總要會看"肺片".作為呼吸科醫(yī)師,總要明白面對的是何種疾病,更重要的是面對何種患者;知己知彼,百戰(zhàn)不殆;尚不知己,何以知彼,知彼何用!!!臨床醫(yī)生(M.D.)具備觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)的資質(zhì),具備細(xì)胞分類與計數(shù)的資質(zhì),當(dāng)然,也就具備玫瑰系統(tǒng)工作的資質(zhì).玫瑰系統(tǒng)工作間的設(shè)置—現(xiàn)場部分圖1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場平臺的一部分.圖中包括:

1.通用平光ROSCE平臺;2.倒置相差熒光ROSCE平臺;

3.第四代沉降與離心液基薄層ROSCE平臺;4.臨床信息采集系統(tǒng);5.病理報告、胸片、CT高清掃描系統(tǒng);

6.全自動染色"機械手"系統(tǒng).手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作的準(zhǔn)備圖2超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合DirectPath電子導(dǎo)航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng)檢查外周感染性病灶的準(zhǔn)備工作,其中玫瑰工作的準(zhǔn)備非常重要.1.組織病理是"金標(biāo)準(zhǔn)"由于目前腫瘤性疾病的化療、放療甚或手術(shù)仍然沿襲依據(jù)組織病理學(xué)最終判讀,因此一些醫(yī)生即把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)判讀結(jié)果是否有價值的"金標(biāo)準(zhǔn)".細(xì)胞病理學(xué)不是組織病理學(xué)的附屬品,更不是組織病理學(xué)的分支.把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),這一過程本身即把細(xì)胞病理學(xué)置于"弱勢"地位.按此"標(biāo)準(zhǔn)",細(xì)胞病理學(xué)即使做得再好,意義再大,也只是組織病理學(xué)臨床意義的"百分?jǐn)?shù)"而已.如果這個"百分?jǐn)?shù)"再低一些的話,有些醫(yī)生就會得到細(xì)胞病理學(xué)甚至玫瑰技術(shù)本身"意義不大"或者"臨床價值不足"的結(jié)論.應(yīng)該意識到,組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)是兩個獨立而又相互關(guān)聯(lián)"不同學(xué)科".以一個學(xué)科界定另一個學(xué)科的成敗,這種方式本身就是極度不科學(xué)的.2.細(xì)胞病理無用論嚴(yán)格地講,每"一種"疾病都會對應(yīng)"一種"組織病理學(xué)改變.而通過介入呼吸病手段得到"這種"組織病理學(xué)改變后,應(yīng)能反向推出"這種"疾病,從而最終決定整體診療方案和策略.這其實就是介入診斷價值所在.而同樣地,每"一種"疾病也會對應(yīng)"一種"細(xì)胞病理改變.通過介入玫瑰得到"這種"細(xì)胞病理學(xué)改變后,也同樣能反推出"這種"疾病,并指導(dǎo)相應(yīng)臨床行為,這才是介入玫瑰技術(shù)的目的.4.不能獲得診斷即無價值有醫(yī)生認(rèn)為玫瑰技術(shù)在部分病例不能獲得即刻診斷,即無臨床意義或臨床價值.其實,玫瑰的意義遠(yuǎn)不止即刻診斷那么單一.綜合多學(xué)科知識,結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果再去判讀玫瑰,在相當(dāng)部分病例中,可獲即刻診斷.在其他病例中,即使不能獲得初步診斷,也能得到疾病和患者狀況完整描述和解釋.而且,玫瑰技術(shù)明確縮窄了鑒別診斷的范圍和類型;使得漫無邊際的診斷猜測集中到某一種或幾種疾病上來,有較大臨床意義.無論是以后的診斷還是治療,玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供重要甚至是決定性的參考.5.錯了就是玫瑰的錯介入玫瑰判讀的成敗很大程度上取決于介入取材和制片的成敗與否.如果介入醫(yī)生沒有拿到標(biāo)本或者拿到病灶周邊不典型的標(biāo)本,此時的玫瑰判讀僅能提示標(biāo)本不理想,需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材手段.當(dāng)然,這也是玫瑰目的之一,即伴隨指導(dǎo)操作.但對于疾病整體狀況的解釋,尚不能基于此時的玫瑰判讀結(jié)果,應(yīng)力求拿到靶病灶后進行.6.我咋看不到細(xì)菌感染性疾病玫瑰的判讀,最常見的誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見感染病原才認(rèn)為玫瑰技術(shù)有臨床價值,這種誤區(qū)是由于對玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠.對于曲霉菌等的侵襲性感染,直接看到真菌孢子和菌絲有確認(rèn)價值;但對常規(guī)球菌或桿菌等的感染,細(xì)胞學(xué)背景的價值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于看到細(xì)菌本身;而對于大多數(shù)結(jié)核病灶,細(xì)胞學(xué)即有確認(rèn)價值.細(xì)胞學(xué)背景能代表機體"對微生物如何反應(yīng)"幾乎全部信息,經(jīng)驗豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進行病情全面分析、解讀甚至初步診斷.這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗性治療理念有著本質(zhì)不同.7.玫瑰只能做"伴隨"操作有醫(yī)生誤認(rèn)為玫瑰就是介入操作時涂幾張片子,看有沒有惡性細(xì)胞,有了就停止操作,沒有就繼續(xù),其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子的區(qū)別,不弄也罷;更有甚者,把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計時的全部納入信息.這其實連玫瑰系統(tǒng)功能的十分之一都沒發(fā)揮出來.玫瑰在腫瘤介入診斷中所能提供的信息遠(yuǎn)不止良、惡那么簡單;而且,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對介入玫瑰的要求更加直接與迫切.實際操作中,玫瑰可以提供大量的感染相關(guān)信息和患者本身疾病狀態(tài)的完整解釋.而且,玫瑰是所有后續(xù)操作的基礎(chǔ)和樞紐.例如腫瘤性疾病,介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判讀與質(zhì)控后,才能輸入下一個有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細(xì)胞化學(xué)、染色體熒光原位雜交(FISH)、PCR、測序等;如果沒有玫瑰,僅僅把一粒壞死送去測序或做FISH,結(jié)果自然不理想.在感染性疾病,介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判讀與質(zhì)控后,方能進行病理學(xué)檢查和相關(guān)特染、微生物學(xué)檢查和相關(guān)特染、肺活檢標(biāo)本切割滾涂血平皿、肺活檢標(biāo)本研磨培養(yǎng)、肺活檢標(biāo)本直接增菌操作