“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀課件

“中國慢性心力衰竭

診斷治療指南”解讀背景2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個(gè)心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要2007指南的編寫是十分必要的背景近年頒發(fā)許多新指南2005，ESC心衰診斷治療指南2005，ACC/AHA心衰診治指南2006，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南2007，ESC舒張性心力衰竭的診治指南前言心衰的流行病學(xué)城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構(gòu):神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭M(jìn)cMurrayJ,PfefferMA.

Circulation.2002;105:2099-106.神經(jīng)內(nèi)分泌活化

–RAAS,交感神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)增加免疫和炎癥反應(yīng)纖溶活性改變氧化應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞凋亡基因表達(dá)變化能量供應(yīng)缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷心室重構(gòu)階段心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰評估心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重↑）其它指標(biāo)（BNP）運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重↑，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測量體重，并作詳細(xì)記錄且記，顯性水腫，體重↑＞10%評估NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好評估6min步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便評定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定6min的步行距離＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、輕度評估心臟不同步房室不同步，P-R延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能評估預(yù)后的評估LVEF↓、NYHA分級(jí)惡化慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷不能耐受常規(guī)治療治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷RAS、KKS雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥治療ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長期使用治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療β阻滯劑禁忌癥→適應(yīng)癥（Ⅰ、Ⅱ）→強(qiáng)適應(yīng)癥（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療”的典范治療β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)＞20RCT，＞20000人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，↓猝死率（41%~44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響治療β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2~3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期治療β阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量治療β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑液體潴留、心功惡化在干重時(shí)加用、加大利尿劑心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用治療β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用慢性心力衰竭治療中

β-受體阻滯劑怎樣使用？

為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？加量時(shí)間表注意：藥片可切分，劑量增加可個(gè)體化。對NYHA分級(jí)為III-IV級(jí)的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片時(shí)間(周) 試驗(yàn)藥物劑量1~2(自隨機(jī)分組) 25mg(1片25mg的美托洛爾控釋劑) 或相應(yīng)安慰劑3~4 50mg(1片50mg的美托洛爾控釋劑) 或相應(yīng)安慰劑5~6 100mg(1片100mg的美托洛爾控釋劑) 或相應(yīng)安慰劑7 200mg(1片200mg的美托洛爾控釋劑) 或相應(yīng)安慰劑TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg撤藥時(shí)間表：時(shí)間 劑量第1~2天 美托洛爾控釋劑100mg第3~6天 美托洛爾控釋劑50mg第7~10天 美托洛爾控釋劑25mg第11~14天 美托洛爾控釋劑25mg半片TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999

Dailytargetdose Meandosereceived

(givenindivideddosesbid)Carvedilol 50mg 42mgMetoprolol 100mg 85mgDoseofdrugs為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？Heartrate(beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime(years)7075800123456585******P<0.05,**P<0.01Errorbarsrepresent1standarderrorHeartrateTime(years)Errorbarsrepresent1standarderrorBloodpressure(mmHg)708090100110120130012345*************************** P=0.05** P=0.01*** P=0.001BloodpressureMetoprololCarvedilolTime(years)Mortality(%)010203040012345Hazardratio0.8395%CI0.74-0.93,p=0.0017PrimaryendpointofmortalityNumberatriskCarvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352MetoprololCarvedilolPoole-WilsonetalLancet2003;362:7-13Averagefollow-up57.9months

β受體阻斷劑在心衰治療中的劑量

藥物 起始劑量靶劑量

比索洛爾1.25mgqd10mgqd

達(dá)利全(卡維地洛) 3.125mgbid6.25–25mgbid

美托洛爾(緩釋劑)12.5–25mgqd200mgqd

TheMedicalLetter,June26,2000琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK為何選擇琥珀酸美托洛爾？.酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16溶解度>700mg/ml溶解度≈200mg/ml2.2藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)片劑在胃內(nèi)迅速崩解(<10分鐘)

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊緩釋倍他樂克在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時(shí)小腸傳輸：3.1小時(shí)結(jié)腸傳輸：28.4小時(shí)總計(jì)傳輸：35.1小時(shí)緩釋倍他樂克－藥物釋放原理SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液倍他樂克緩釋片一天一次，

相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片提供24小時(shí)有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動(dòng)DeroubaixX,etal..IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.倍他樂克緩釋片100mg比索洛爾10mgN=12健康志愿者治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與BBC合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨(dú)立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%治療Ald-A用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療ARBELITEⅡ、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT，纈沙坦、卡托普利↓死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但ARB的心衰治療地位上升比較SOLVD-T、CIBIS-II和

CHARM-加入試驗(yàn)一年后死亡率利尿劑洋地黃利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑坎地沙坦死亡率(%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(1999)RR-33%CHARM-加入試驗(yàn)(2003)RR-33%治療其它藥物血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、α阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植治療ICD符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防

非缺血、缺血性心臟病（MI后＞40d）LVEF≤30%長期藥物治療后，NYHAⅡ~Ⅲ預(yù)期生存期＞1年治療CRTLVEF≤35%竇律LVDd≥55mmNHYAⅢ~ⅣQRS≥