心肌疾病和心包炎

心肌疾病和心包炎第一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心肌病的定義

(definitionofcardiomyopathy)心肌疾?。菏侵赋呐K瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。心肌?。阂郧啊x為原發(fā)性心肌病，與特異性心肌?。ㄔ蛞阎┫鄥^(qū)別

近年來——差別不明確第二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心肌病定義和分類

(1995年WHO/ISFC)

心肌病的定義：伴有心功能障礙的心肌疾病。心肌病的分類：根據(jù)病理生理、病因?qū)W和發(fā)病因素把心肌病分為以下5個(gè)病態(tài)：第三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心肌病定義和分類

(1995年WHO/ISFC)擴(kuò)張型心肌病（DCM):左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙。肥厚型心肌?。℉CM):左心室獲雙心室肥厚，通常伴有非對稱性室間隔肥厚。限制型心肌病(RCM):收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小。致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):右心室進(jìn)行性纖維脂肪變。不定型心肌?。旱谒捻摚惨话俣?，2022年，8月28日心肌炎（Myocarditis)第五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日定義是指由于感染性和非感染性因素引起的心肌細(xì)胞及組織間隙局限性或彌漫性炎癥。第六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日分類

Classification急性（3月內(nèi)）、亞急性（3-6月內(nèi)）、慢性（半年以上）感染性

細(xì)菌病毒螺旋體立克次體真菌原蟲非感染性過敏變態(tài)反應(yīng)化學(xué)物理藥物（如阿霉素）第七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病毒性心肌炎

viralmyocarditis指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。第八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病因

Causes病毒：腸道病毒（柯薩奇A、B組），孤兒病毒（ECHO)，脊髓灰質(zhì)炎等常見。發(fā)病機(jī)制：1病毒的直接作用：

急性病毒感染

持續(xù)病毒感染2細(xì)胞免疫：主要是T細(xì)胞，及多種細(xì)胞因子。

第九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病理

pathology實(shí)質(zhì)性病變：心肌病變

間質(zhì)性病變：間質(zhì)病變典型改變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，多量炎細(xì)胞浸潤。第十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

病毒心肌炎特征性表現(xiàn)是間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤。許多病毒心肌炎可能是亞臨床的，有些可能是青年人猝死的原因。幾乎未見心肌壞死。第十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

雖然心外膜的表面平滑并反光，但是還存在著小而零射的呈針尖狀黃色微觀膿腫。第十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)clinicalsituation取決于病變的程度，輕重變異大兒童、青少年多見1～3周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史，后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難。體檢：心臟增大，或與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速等，或心力衰竭體征第十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（1）心臟增大：輕者心臟濁音界擴(kuò)大不明顯，或有暫時(shí)性心臟濁音界增大，不久即恢復(fù)正常。心臟增大顯著者，反映心肌炎癥范圍廣泛而病變嚴(yán)重。（2）心率變化：心率多增快，且與體溫不相稱；或心率異常緩慢，均為病毒性心肌炎的可疑征象。（3）心音變化：心尖部第一心音減弱或心音分裂，可出現(xiàn)胎心律、鐘擺律、第三心音。第十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（4）雜音：心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致）或舒張期雜音（因左室擴(kuò)大二尖瓣相對狹窄所致），其強(qiáng)度不超過3級，病情好轉(zhuǎn)后消失。（5）心律失常：心律失常是導(dǎo)致猝死的原因之一?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，但以房性與室性期前收縮最常見，其次是房室傳導(dǎo)阻滯。（6）心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克體征。第十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查examinations血清酶學(xué)檢查：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激酶（CK—MB)增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。病源學(xué)依據(jù)：心內(nèi)膜心肌活檢，病毒抗體（+）心電圖：常見ST—T改變和各種類型心律失常，嚴(yán)重心肌損害可見病理性Q波。超聲心動(dòng)圖：第十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日診斷病毒感染的證據(jù)心肌損害的證據(jù)心內(nèi)膜活檢陽性排除其他影響心肌的疾病第十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日1999年全國心肌炎心肌病專題座談會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)以下幾點(diǎn)：（1）發(fā)病前1-3周多有上呼吸道或消化道感染史，有心悸、胸悶、胸痛、氣急、乏力等或心力衰竭等癥狀，體檢心臟擴(kuò)大、第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音。（2）心電圖有異常表現(xiàn)，如竇性心動(dòng)過速或過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；或三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波。（3）應(yīng)排除其他原因所引起心肌炎和心臟神經(jīng)癥。第十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷風(fēng)濕性心肌炎?受體功能亢進(jìn)癥其他病因引起的心肌炎第十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（1）風(fēng)濕性心肌炎：常有扁桃體炎、咽炎等鏈球菌感染史；心臟雜音明顯；多伴有急性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑等；抗“O”明顯增高；抗風(fēng)濕治療有效。（2）心臟神經(jīng)癥：多見于青年女性，常有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、多夢等；體檢無器質(zhì)性心臟病的體征。第二十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日治療和預(yù)后治療：休息，營養(yǎng)，對癥治療，藥物治療早期不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素，重者或考慮自身免疫性史積極抗心律失常等治療心力衰竭與心源性休克的治療近年來中醫(yī)中藥有一定療效大多數(shù)能痊愈，重癥甚至可死亡第二十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

1.一般治療急性期要絕對臥床休息，輕癥患者臥床休息半個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)不參加體力活動(dòng)。重癥患者要臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)。其目的是減輕心臟負(fù)荷，防止心臟擴(kuò)大，是治療本病的基本原則。另外，飲食應(yīng)以易消化、易吸收及富含維生素和蛋白質(zhì)的食物為主。第二十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

2.抗病毒治療①干擾素α100萬～300萬u，1次/d，肌內(nèi)注射。②中草藥：如板蘭根、連翹、大青葉、虎杖等。③黃芪注射液、生脈注射液等都具一定的抗病毒作用。3.糖皮質(zhì)激素治療主要用于有嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭和心源性休克的患者，可用地塞米松10～30mg，1次/d,靜脈滴注，連用3～7天，癥狀減輕后改為口服，并逐漸減量停藥，最長不超過2周。第二十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

4.促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝常用三磷酸腺苷10～20mg、輔酶A50U、或肌苷200～400mg、或環(huán)化腺苷酸20～40mg、或細(xì)胞色素C15mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注；或用極化液（10%葡萄糖500ml、胰島素8～12U、氯化鉀10～15ml）靜脈滴注，1次/d，10～15天為1療程。5.對癥治療如控制心力衰竭、心律失常，糾正心源性休克等措施,具體治療參閱有關(guān)章節(jié)。第二十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日擴(kuò)張型心肌病DilatedCardiomyopathy第二十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)

epidemiology男性＞女性我國發(fā)病率：13/10萬-84/10萬第二十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病因

causes迄今不明特發(fā)性、家族遺傳性？持續(xù)病毒感染？圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經(jīng)激素異常？第二十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病理

pathology大體解剖：心室擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，常有附壁血栓組織學(xué)：非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，尤其程度不同的纖維化。第二十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

這是一個(gè)巨大、擴(kuò)張的左心室，整個(gè)心臟又大又軟。

是擴(kuò)張型心肌病的典型特征。很多病例無明顯病因（因此被稱為“擴(kuò)張型心肌病”），其它的病例則可能與長期酗酒有關(guān)。第二十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心臟很大呈球狀，各房室都已擴(kuò)張。摸上去非常軟，心肌收縮能力下降。心臟功能下降以及心臟變大和擴(kuò)張，但未見具體的組織學(xué)改變。第三十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日顯微鏡下可見有心肌纖維肥大(hypertrophy）同時(shí)可見明顯的黑色的細(xì)胞核伴有心肌間質(zhì)性纖維化第三十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病緩慢癥狀：氣急、呼吸困難、端坐呼吸

體征：心臟擴(kuò)大可聞及S3、S4，

常合并各種類型心律失常浮腫、肝大充血性心力衰竭的癥狀和體征第三十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日．體征：①心尖搏動(dòng)向左下移位，可有抬舉性搏動(dòng)。②心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左側(cè)擴(kuò)大為主。③常可聽到第三或第四心音，心率快時(shí)呈奔馬律。④由于心腔擴(kuò)大，可有二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全所致的收縮期吹風(fēng)樣雜音，此種雜音在心功能改善后減輕。⑤右心力衰竭竭時(shí)有頸靜脈怒張、水腫、肝大等。⑥可出現(xiàn)各種心律失常，為首見或主要的表現(xiàn)，并有多種心律失常合并存在而構(gòu)成比較復(fù)雜的心律，可以反復(fù)發(fā)生甚至頑固存在。第三十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查

examinations一、胸部X線檢查心影明顯增大心胸比〉50%肺淤血第三十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查

examinations二、心電圖

多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波第三十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

ECG

右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯第三十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日二、心電圖ECG

AtypicalLBBBwithQWavesinLeadsIandaVL第三十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第三十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram早期：心腔輕度擴(kuò)大后期：各心腔均擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱二、三尖瓣返流第三十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram各心腔均擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱伴有心包積液第四十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日四、其他檢查心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。心導(dǎo)管檢查：左、右心室舒張末期壓和肺毛壓增高，心搏量、心臟指數(shù)降低。冠脈造影：正常。心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等。第四十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日診斷

diagnosis根據(jù)：

1.病史

2.癥狀

3.體征

4.輔助檢查第四十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日采取排除法：臨床:心臟增大心律失常心力衰竭彩超：大而薄彌漫性波動(dòng)弱診斷各種特異性心肌病排除各種病因明的器質(zhì)性心臟?。谒氖?，共一百二十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷（1）冠心?。憾嘤懈哐獕?、高血脂、糖尿病等易患因素存在，臨床上有反復(fù)發(fā)作的心絞痛病史及心電圖演變特征。（2）風(fēng)心病：多發(fā)于青壯年，青少年時(shí)期多有反復(fù)發(fā)作咽炎、扁桃體炎病史，以二尖瓣狹窄最多見，體檢常有二尖瓣面容、梨型心，心前區(qū)舒張期隆隆樣雜音等，超聲心動(dòng)圖有助于確診。（3）心包積液：心尖搏動(dòng)減弱，心濁音界多呈燒瓶形，且隨體位變化而改變，心音遙遠(yuǎn)，無雜音，有奇脈，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液而確診。第四十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日防治

preventionandtreatment預(yù)防：無特殊的方法治療：1.低鹽限制體力活動(dòng)

2.針對充血性心力衰竭和各種心律失常

3.長期口服：血管擴(kuò)張藥物、ACEI、β

受體阻滯劑。中藥。第四十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日擴(kuò)張型心肌病治療原則：減輕心臟負(fù)荷，改善心功能、提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，降低死亡率及猝死的發(fā)生。1．一般治療注意休息，限制體力活動(dòng)，心力衰竭時(shí)以臥床休息為宜；飲食以低鹽、易消化為主，保持大便通暢；預(yù)防或積極控制呼吸道感染，戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2．控制心力衰竭治療原則與一般心力衰竭相同，采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥，但由于心肌損害廣泛較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用。第四十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日3．抗心律失常治療對于有明顯癥狀的嚴(yán)重心律失常應(yīng)積極采取藥物或電生理方法給予治療。4．其他治療方法如預(yù)防栓塞可使用抗血小板或抗凝藥物；嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效，可考慮進(jìn)行心臟移植。第四十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日預(yù)后

prognosis癥狀出現(xiàn)后5年存活率40%充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良第四十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日肥厚型心肌病HypertrophicCardiomyopathy第四十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日概況

generalcondition心肌非對稱性肥厚、心室內(nèi)腔變小為特征，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降為基本病變的心肌病。分為：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。常為青年猝死的原因。后期可出現(xiàn)心力衰竭。第五十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病因

causes遺傳因素：明顯家族史只占1/3去甲腎上腺素分泌過多原癌基因表達(dá)異常：心肌球蛋白重鏈及肌鈣蛋白T基因突變細(xì)胞內(nèi)鈣異常等其他第五十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病理

pathology大體解剖：

特征表現(xiàn)是：室間隔心肌非對稱性肥厚，亦有心肌均勻肥厚或心尖部肥厚組織學(xué)：心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，形態(tài)異常第五十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日左心室明顯肥厚，同時(shí)可見巨大室間隔有非對稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。有大約一半的病例是家族性的。也可能引發(fā)猝死。第五十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日室間隔心肌明顯非對稱性肥厚第五十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日該患為嚴(yán)重高血壓患者，多年未經(jīng)治療，引起左心室顯著增厚。心肌纖維過度增生。

肥厚型心肌病與高血壓性左室肥厚不同第五十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

clinicalsituation癥狀：呼吸困難心悸、胸痛起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥、甚至神志喪失猝死心力衰竭第五十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日體征：心臟輕大，可聞及S4，胸骨左緣第3-4肋間較粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖部也可聞及收縮期雜音。雜音減輕：β受體阻滯劑、下蹲位、體力勞動(dòng)雜音增強(qiáng)：含服硝酸甘油、做Valsalva動(dòng)作。第五十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查

examinations一、胸部X線：

心影增大不明顯合并有心力衰竭可心影增大第五十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日二、心電圖

ECG常見：左心室肥大，ST—T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波，病理性Q波（深而不寬）。多種心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮亦常見。第五十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心電圖：ST-T改變左心室肥大部分出現(xiàn)病理性Q波第六十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖

echocardiogram室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度/左室后壁≥1.3。心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部。第六十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖

echocardiogram梗阻性：室間隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）。第六十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram室間隔非對稱性肥厚二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）第六十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）第六十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram室間隔非對稱性肥厚第六十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日四、其他檢查

examinations心導(dǎo)管檢查：右心室舒張末期壓增高；梗阻者：左心室與流出道間有收縮壓差。心室造影：左心室便形呈舌狀、紡錘狀。冠脈造影：正常。心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞畸形肥大、排列紊亂。第六十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日診斷

diagnosis病史：家族史、猝死史癥狀：體征：輔助檢查：第六十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日防治preventionandtreatment避免劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣，避免增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，如：洋地黃及減輕心臟負(fù)荷的藥物（減少梗阻）。治療：β受體阻滯劑，Ca拮抗劑（非二氫吡啶類)，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器。預(yù)后：成人：10年存活率80%，多為猝死。兒童：10年存活率50%，多為心衰。第六十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日限制型心肌病RestrictiveCardiomyopathy第六十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日概況

generalcondition收縮功能和室壁厚度正常，心室充盈受限和舒張容量下降。病理：間質(zhì)纖維化增生。臨床表現(xiàn)：酷似縮窄性心包炎（心悸、呼吸困難、浮腫、肝大、頸靜脈努張、腹水等）。心電圖：竇速、低電壓、心房（室）擴(kuò)大、各種心律失常。第七十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日RestrictiveCardiomyopathypathology心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀物,是淀粉樣蛋白的特征。淀粉樣變性是引起“限制型”心肌病的原因。如果這個(gè)病人在手術(shù)時(shí)發(fā)生難治性心律不齊,是麻醉師極不愿意看到的。第七十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日防治

prevetionandtreatment預(yù)防：無特殊手段治療：常規(guī)治療手段不佳預(yù)后：不良第七十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日致心律失常型右室心肌病ArrythmogenicRightVentricularCardiomyopathy第七十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日ArrythmogenicRight

VentricularCardiomyopathy特征：右室心室肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換。臨床表現(xiàn)：心律失常、右心擴(kuò)大、心壁菲薄。高?；颊撸褐踩肼癫厥阶詣?dòng)復(fù)律除顫裝置（ICD)。第七十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日InARVC/Dthereisprogressivefibro-fattyreplacementofthemyocardiumwiththinningandenlargementoftheRVwall.InthisspecimenthereisgrossfattyinfiltrationseeninaportionoftheRVwall.右室心室肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換第七十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日不定型的心肌病第七十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日不定型的心肌病不適合歸類于上述任何類型的心肌?。ㄈ鐝椓w維增生癥等）。第七十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日THANKYOU第七十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)

特異性心肌病（SpecificCardiopayhies)第七十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日酒精性心肌病AlcoholicCardiomyopathy第八十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)

Main

Points病史：長期大量飲酒史，純乙醇125ml/d（即啤酒4瓶或白酒150g）持續(xù)10年以上。臨床表現(xiàn)：類似擴(kuò)張型心肌病。輔助檢查：X-rays：心影擴(kuò)大，心胸比>50%。超聲心動(dòng)圖：可見心室腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。心電圖：左心室肥大較多見，可有各種類型心律失常。第八十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日圍生期心肌病PeripartumCardiomyopathy第八十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日Mainpoints女性，無心臟病史，妊娠末期-產(chǎn)后2-20周。癥狀：心力衰竭癥狀（血痰、呼吸困難、肝大、浮腫等）。體征：類似擴(kuò)張型心肌病。特點(diǎn)：栓塞發(fā)生率高。治療：針對心力衰竭治療，有栓塞者抗凝治療，一般治療（營養(yǎng)、休息、避孕）。第八十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日藥物性心肌病Drug-inducedCardiomyopathy第八十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日Main

points使用藥物：阿霉素等抗癌藥物，三環(huán)類抗抑郁藥等。臨床表現(xiàn)：類似擴(kuò)張型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病。防治：用藥期間定期體檢或用VitC，輔酶Q10等。第八十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日克山?。ǖ胤叫孕募〔。┑诎耸?，共一百二十二頁，2022年，8月28日Mainpoints原因不明，可能與硒有關(guān)，或腸道病毒感染。分為：急性、亞急性、慢性和潛在性。目前多潛在性。臨床表現(xiàn)：均類似擴(kuò)張型心肌病。病理：心肌實(shí)質(zhì)性變性、壞死、纖維化，心肌肌源性擴(kuò)張，心壁不厚。第八十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日THANKYOU第八十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心包疾病

第八十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日概況按病因：

原發(fā)感染性心包炎癥；

非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥等）。按病情進(jìn)展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等。第九十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)急性心包炎（Acutepericarditis)第九十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日病因

causes急性非特異性感染：病毒、細(xì)菌、真菌等自身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ椎鹊诰攀?，共一百二十二頁，2022年，8月28日病理

pathology分為：

1.纖維蛋白性—心包上有纖維蛋白、白細(xì)胞滲出，無液體積聚；

2.滲出性—滲出液為漿液纖維蛋白性，液體量較大。心外膜下心肌也可有炎性變化。第九十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日本圖表示一纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎的表現(xiàn)。第九十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日這是一個(gè)纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從正常的平滑發(fā)光變得粗糙。第九十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日顯微鏡下可見心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在。纖維素可以是整齊和清晰的、有時(shí)也可能是粘連在一塊。第九十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日纖維蛋白性心包炎癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛可放射至頸部、左肩部、左臂等.疼痛性質(zhì)：尖銳，也可呈壓榨性。常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重全身癥狀視病因不同而各異，多為發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、食欲不振、倦怠乏力等。結(jié)核性心包炎多起病緩慢，有低熱、盜汗；化膿性心包炎則起病急驟，有寒顫、高熱、大汗等。第九十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日體征：心包摩擦音為典型體征

⑴性質(zhì)；呈抓刮樣高頻粗糙音；雙相音

⑵部位：多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最清楚；

⑶影響因素：坐位身體前傾位、深吸氣或?qū)⒙犜\器加壓則更易聽到。；

⑷積液增多時(shí)，摩擦音即消失。第九十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難第九十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日體征：

1.心包積液征①心尖搏動(dòng)減弱或消失；②心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，或皆為絕對濁音區(qū)，并隨體位而變化；③心率增快，心音低而遙遠(yuǎn)；心包叩擊音。④稱左肺受壓征（Ewart征）：左肩胛下角呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，⑤脈壓小，出現(xiàn)奇脈；⑥大量積液影響腔靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。第一百頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心臟壓塞

cardiactamponade快速時(shí)：急性心臟壓塞。明顯心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升。較慢時(shí)：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等。第一百零一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日輔助檢查

examinations一、化驗(yàn)檢查

取決于原發(fā)病，感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉加快等。二、X線檢查

滲出性心包炎有價(jià)值：心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱或消失，肺部無明顯充血現(xiàn)象。第一百零二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查第一百零三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日滲出性心包炎：

心影向兩側(cè)增大燒瓶形心第一百零四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日examinations三、心電圖ECG：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替，無病理性Q波，常有竇速。

第一百零五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日發(fā)病第1天發(fā)病第3天第一百零六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第18天第3個(gè)月第一百零七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查四、超聲心動(dòng)圖液性暗區(qū)心臟壓塞時(shí)：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺：

可以做定性檢查。也可解除心臟壓塞癥狀第一百零八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索第一百零九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日心尖四腔心切面示：心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞第一百一十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷要點(diǎn)1.依據(jù)有心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖改變，可診斷為急性纖維蛋白性心包炎。2.依據(jù)有呼吸困難、心尖搏動(dòng)減弱或消失、心濁音界增大并隨體位變換而改變，心音遙遠(yuǎn)，體靜脈淤血征象（如頸靜脈怒張、肝大等）及急性心臟壓塞三聯(lián)征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，可診斷急性滲出型心包炎。第一百一十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（二）病因診斷急性心包炎的診斷并不困難，但病因診斷才是最重要的。要明確病因，尚須依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合心包穿刺液的檢查進(jìn)行綜合分析、判斷。第一百一十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日常見心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上感史，起病急，常反復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移