醫(yī)學(xué)交流課件：腰椎側(cè)前方靜脈的解剖及其臨床意義

腰椎側(cè)前方靜脈的解剖及其臨床意義下腰椎手術(shù)暴露時需將大血管（髂總靜脈）向?qū)?cè)推移，常出現(xiàn)血管撕裂出血。許多學(xué)者認為在暴露下腰椎前應(yīng)首先結(jié)扎ALV和ILV，避免出現(xiàn)大出血ALV和ILV在腰椎前路手術(shù)中的重要性，針對腰椎前路手術(shù)的特點及需要，我們對ALV和ILV進行了解剖學(xué)研究材料方法15具完整的腰骶段尸體標本4例血管鑄型標本腰升靜脈（ALV）

ALV為一細的吻合干，位于腰大肌后面腰椎的后外側(cè)，橫突和椎間孔的前外側(cè)；向下方連于髂總靜脈或髂腰靜脈，與各腰靜脈相連；向上端與肋下靜脈匯合，在第十二胸椎體的側(cè)面，轉(zhuǎn)向前下，穿過隔腳深面入胸，右側(cè)者成為奇靜脈，左側(cè)者成為半奇靜脈。有時ALV和第二腰靜脈和奇靜脈相連

ALV和ILV匯入點的方式主要有以下幾種：ALV和ILV分干進入髂總靜脈為I型，ALV一般為單干，根據(jù)ILV的匯入方式分為A,B兩個亞型，A亞型為共干，B亞型為分干。共干進入髂總靜脈為II型，A亞型為共干，B亞型為共同開口匯入髂總靜脈。

ALV和ILV匯入點的解剖

ALV和ILV匯入點的走行及分型

在I型中ALV的位置位于第5腰椎上緣側(cè)前方，與髂總靜脈的成角為28.4°向上走行。ILV位于腰5或腰5骶1間隙，與ILV成87.8°向外側(cè)走行。兩靜脈之間的距離為28.9mm。從下腔靜脈起始點到ALV的距離為11.6mm（8.2～16.8mm）,到ILV的距離是35.2mm（21.9～48.2mm）。ALV和ILV的解剖測量

II型中ALV總是位于ILV的上方，角度向頭側(cè)位于腰5椎體或腰骶間隙側(cè)前方。實驗性牽開髂總靜脈暴露腰椎的側(cè)前方時，ALV和ILV的張力都變大，近端的屬支的張力較大，其中有25側(cè)（83.3%）ALV撕裂，而14例（46%）ILV出現(xiàn)撕裂。下腰椎側(cè)方在分離確認ALV和ILV時，需要注意它們周圍關(guān)系密切的腰叢神經(jīng)，尤其是閉孔神經(jīng)和腰骶干。閉孔神經(jīng)總是行走在ALV和ILV的外側(cè)淺面，閉孔神經(jīng)距離ALV和ILV的匯入口分別為3.12cm和2.46cm，腰骶干行走在ILV的深面，神經(jīng)常經(jīng)過靜脈的開口處，而腰骶干與ALV及ILV匯入口的距離分別為1.86cm和1.64cm。ALV和ILV與腰叢神經(jīng)的關(guān)系

ALV和ILV與腰叢神經(jīng)的關(guān)系討論了解腹膜后血管的復(fù)雜性和變異性對于腰椎微創(chuàng)手術(shù)是非常重要的。因為在手術(shù)中可能造成潛在的損傷ALV和ILV的解剖及臨床意義

根據(jù)它們的走行一般可以分辨，ALV總是向上走行然后匯流到奇靜脈，而ILV幾乎與髂總靜脈垂直發(fā)出。

在手術(shù)中ALV較ILV更容易撕裂，因為ALV較ILV的位置高，向內(nèi)側(cè)牽拉髂靜脈時損傷的機會大于ILV，因此必須熟悉ALV和ILV的解剖，不要將ALV誤認為是ILV。

我們的研究發(fā)現(xiàn)在暴露L4以下椎體及椎間盤時，應(yīng)該先解剖ALV預(yù)先予以結(jié)扎。而對于L5以下的椎體及椎間盤手術(shù)，必須結(jié)扎ALV和ILV，否則在暴露椎體及椎間盤時會有損傷靜脈的可能。

根據(jù)不同的分型處理血管非常重要。對于I型可以根據(jù)暴露的節(jié)段單獨結(jié)扎ALV或同時結(jié)扎ALV和ILV。在IIA中，靜脈的出口很粗，而且距離髂總靜脈很近，如果結(jié)扎會損傷髂總靜脈，分開處理ALV和ILV較為合適。

IIB型中匯入的干較長可以一次結(jié)扎。如果是共干匯入，共干的直徑很粗，分別結(jié)扎時有可能導(dǎo)致靜脈的撕裂，所以如果干短而粗可考慮將分支分別結(jié)扎。

ILV和ILV在解剖中的多變異性，但是無論血管的變異是在形狀、位置、分支還是靜脈的數(shù)目，在暴露腰骶間隙的時，向內(nèi)側(cè)牽開髂總靜脈時均可能引起兩個血管的損傷。

閉孔神經(jīng)和腰骶干與這兩個血管的在走行非常密切，有損傷的可能性。閉孔神經(jīng)總是行走在靜脈的淺面，腰骶干行走在靜脈的深面，經(jīng)常經(jīng)過靜脈的開口處，這些神經(jīng)都有可能在暴露靜脈或結(jié)扎靜脈時損傷。為了避免閉孔神經(jīng)的損傷，盡量靠近匯入髂靜脈的位置結(jié)扎ALV