護(hù)理工作制度課件

護(hù)理工作制度培訓(xùn)

核心制度主講人

2

、

1、首接負(fù)責(zé)制度

3、患者身份識別制度

2、分級護(hù)理制度

4、查對制度

6、

護(hù)理人員交接班制度7、危重癥患者搶救制度

8、

護(hù)患溝通制度

9、疑難病例護(hù)理討論制度

10、

護(hù)理會診制度

11、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度12、護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

13、

臨床輸血護(hù)理管理制度14、病歷書寫規(guī)范及管理制度

5、手術(shù)安全核查制度

首接負(fù)責(zé)制度1、對來院就診的急、門診和住院患者，

首接護(hù)理人員須熱情接待，認(rèn)真處

理，不得以任何理由推諉。2、首接人員積極作為，主動聯(lián)系，妥

善安排。3、首接人員認(rèn)真準(zhǔn)確履行相關(guān)告知義

務(wù)，不得出現(xiàn)拖延。

分級護(hù)理制度

按照綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，并根據(jù)護(hù)理要求，將護(hù)理分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。依據(jù)：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。特級護(hù)理特

級

護(hù)

理要求：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專

科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。2023/2/8一

級

護(hù)

理

要求：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變

化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措

施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理

和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施

安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。要求：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病

情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給

藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理

措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理依據(jù)：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者要求：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情

變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措

施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理2023/2/84、腕帶內(nèi)容（包括科室、姓名、

性別、床號、診斷、住院號

等）準(zhǔn)確、規(guī)范。5、手術(shù)患者除標(biāo)識常規(guī)內(nèi)容外

，須標(biāo)注手術(shù)名稱、手術(shù)部

位。6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清

潔、完整、無擦傷，手、

足部血運(yùn)良好。2023/2/87、護(hù)士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、

護(hù)理等治療操作前，須嚴(yán)格執(zhí)行

查對制度，識別患者身份。8、質(zhì)量管理委員會、護(hù)理部落實(shí)

督導(dǎo)職能，有記錄。9、關(guān)鍵流程—危重癥、手術(shù)、急

診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接識別患者身份

的具體措施：查對制度

查對工作要求嚴(yán)肅、認(rèn)真、客觀、按時(shí)、準(zhǔn)確。各項(xiàng)操作均遵守三查十對即：三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、

注射、處置時(shí)查：擺藥、注射、

處置后查。十對：床號及住院號，姓名，性別，年齡，

藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法，

有效期。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行三查十

對。2、檢查藥品質(zhì)量。除查對批號等標(biāo)識，

水劑、片劑檢查有無變質(zhì)發(fā)霉；針

劑檢查瓶身有無裂痕，藥液有無渾

濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處

不符合要求不得使用。3、擺好的藥品必須經(jīng)二人核對無誤后

方可使用。

2023/2/84、對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前

詢問過敏史，使用中加強(qiáng)觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，雙人核

對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分步醫(yī)囑

，觀察配伍禁忌。7、發(fā)出藥物或注射時(shí)，如患者提出疑

問，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。8、觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時(shí)

做好記錄。三、輸血制品查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標(biāo)本時(shí)，需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至患者處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本號、血型、輸血史，無誤后才能采血并由醫(yī)務(wù)人員送交血庫，有記錄，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中采集標(biāo)本。2、取血時(shí)與血庫人員共同核對受血人的科室、住院號、床號、姓名、血型，輸血通知單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號是否相符。五、供應(yīng)室物品查對制度1、一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標(biāo)

識、包裝無破損。2、滅菌物品外包裝清潔、干燥、無破

損，消毒標(biāo)識3M標(biāo)簽長度適宜、

項(xiàng)目填寫齊全（名稱、失效日期、

滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒

員、鍋號、鍋次等)。3、清潔消毒物品清潔無垢。4、各類消毒包品名與卡片內(nèi)容相符。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術(shù)部護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開潔凈手術(shù)部前，共同查對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、手術(shù)患者均應(yīng)配戴患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。三、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。2023/2/8四、手術(shù)安全核查必須按照上述步

驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤

后方可進(jìn)行下一步操作，不得

提前填寫表格。五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻

醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，

由潔凈手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師

共同核查。危重癥患者搶救制度1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。2、遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情制定搶救護(hù)理方案，并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存。工4、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。5、嚴(yán)密觀察病情變化，搶救記錄有時(shí)間、有內(nèi)容、有簽名符合文書標(biāo)準(zhǔn)。6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班和查對制度，依據(jù)病情及醫(yī)囑設(shè)專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)記錄，使用后藥品安瓿等，經(jīng)二人核對方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止差錯(cuò)事故。7、各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿等，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。

護(hù)患溝通制度

為提高患者對疾病診斷、治療、護(hù)理等全過程及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，增加患者健康知識，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識和法律意識，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，確保護(hù)理安全，化解護(hù)患矛盾，提升護(hù)理質(zhì)量，特制訂本制度。6.無論何種會診，會診前應(yīng)準(zhǔn)備好與會診的有關(guān)

材料，會診中要充分討論，做好記錄。7.考核護(hù)理會診落實(shí)情況：護(hù)理部、質(zhì)控小組或

護(hù)士長隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士，查看會診意見的落

實(shí)情況。若由于科室未及時(shí)邀請相關(guān)科室會診

，責(zé)任由護(hù)士長負(fù)責(zé)，與護(hù)士長素質(zhì)考核掛鉤8.各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或

護(hù)理查房對待，以便院內(nèi)互幫互學(xué)，提高全院

護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。9.會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。10.做好會診登記：會診的內(nèi)容、時(shí)間、住院號

、邀請科室。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

查房目的：學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論更新業(yè)務(wù)知識能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)和護(hù)理工作中的新知識、新方法。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高。查房要求：

有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、的查房主要是對重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術(shù)、新開展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。專業(yè)性每月進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次2023/2/8

查房程序：一、由護(hù)士長或查房科室選擇適宜的病例。二、選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。三、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容。四、查房時(shí)責(zé)任護(hù)士

報(bào)告。五、做好查房記錄。

病歷。2023/2/8護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1、護(hù)理新項(xiàng)目、新技術(shù)申請必須具備科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性的特點(diǎn)。2、開展前應(yīng)對人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后以點(diǎn)帶面開展工作，確?；颊甙踩?。3、必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。定期總結(jié)，評估，建立技術(shù)損害處理預(yù)案效果得到充分肯定后，積極推廣。臨床輸血護(hù)理管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部管理《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

二、確實(shí)做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。三、血標(biāo)本送檢和取血管理。四、取回的血液不得放置過久和自行貯血五、醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。2023/2/8六、輸血前必須兩人核對，準(zhǔn)確無誤方可輸血，并由兩人在輸血登記本上簽名。七、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定，無誤后方可輸血。

八、輸血完畢，應(yīng)保存血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。2023/2/8病歷書寫規(guī)范及管理制度護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一、體溫單填寫繪制要求體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為：（一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）；（二）一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、時(shí)間；（三）體溫、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；40℃—42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目；（四）特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼（住院周數(shù)）等。2023/2/82023/2/81．楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2．一般項(xiàng)目欄：日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月--日（如05-03），其余只填寫日期。住院日數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3．體溫、脈搏繪制欄：在40℃—42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其它一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫×?xí)r×分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間，格式為“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡—×?xí)r×分”的方式表述。2023/2/8一般患者每日測一次體溫；新入院和手術(shù)后患者每日測體溫四次，連測三天；手術(shù)患者術(shù)前一日，每日測體溫四次；體溫在39℃以上者，每四小時(shí)測一次體溫，37.5℃以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度（口溫）以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，直腸溫度（肛溫）以藍(lán)圈“○”表示，腋下溫度以藍(lán)叉“×”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連?；颊吲R時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測。體溫不升時(shí)，在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。脈搏脈率以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”。呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示。2023/2/84．特殊項(xiàng)目欄：血壓（mmHg）用數(shù)字表示。新入院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80）出入量（ml）記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。小便