病歷書寫基本規(guī)范例題解析課件

病歷書寫基本規(guī)范例題解析入院記錄格式及書寫要求

入院記錄姓名：職業(yè)：性別：入院日期：年齡：記錄日期：民族：病史陳述者：婚姻：可靠程度:出生地：

發(fā)病季節(jié)：現(xiàn)住址：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間（少于20字）

現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。月經(jīng)史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡?；橛罚菏欠窠Y(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象及其他陽性病變等。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項目及結(jié)果）。?？魄闆r:?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查檢查日期項目結(jié)果檢查醫(yī)院暫缺2017-06-179：30

首次病程記錄一、病例特點：二、初步診斷：西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷：病名（證型）西醫(yī)診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、輔助檢查（若幾個則分述）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機(jī)、病證、病位、病性；三、鑒別診斷：西醫(yī)：至少一個.

中醫(yī)：至少一個四、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。醫(yī)師簽名：YYY首次病程記錄上次培訓(xùn)考試中出錯率最高的前三個題目23上次培訓(xùn)考試中出錯率最高的前三個題目1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

(

)醫(yī)師書寫。

（

）

A、經(jīng)治醫(yī)師

B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師

D、以上均可

2、下列主訴描寫正確的是（

）

A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天

B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天

C、陰道流血半天

D、乳腺癌1年，入院第2次化療3、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（

）(多選題）

A、會診記錄

B、

麻醉記錄

C、有創(chuàng)診療操作記錄

D、術(shù)前討論記錄

E、出院記錄

主訴的書寫要求下列哪項不正確（

）

A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B、提示疾病的急性或慢性

C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D、指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后答案：D

（錯誤答題人數(shù)11/31)

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病歷書寫基本規(guī)范（2010）定義患者

感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個字?！爸髟V”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。百度百科下列主訴描寫正確的是（

）

A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天

B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天

C、陰道流血半天

D、乳腺癌1年，入院第2次化療

答案：D(錯誤答題人數(shù)21/31）1、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（

）2、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（

）答案：1個人史（錯誤答題人數(shù)9/31）2既往史（錯誤答題人數(shù)7/31）病歷書寫基本規(guī)范（2010）

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。病歷書寫基本規(guī)范（2010）

(五)個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院

小時內(nèi)完成。（

）

A、24

B、48

C、36

D、72

答案：B（錯誤答題人數(shù)4/31)病歷書寫基本規(guī)范（2010）

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范（2010）病歷書寫基本規(guī)范（2010）

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字樣。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計劃包括：檢查計劃、治療計劃。檢查計劃按先后緩急順序制定。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

(

)醫(yī)師書寫。

（

）

A、經(jīng)治醫(yī)師

B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師

D、以上均可

答案：D（錯誤答題人數(shù)23/31)

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)由

()完成。

A主刀醫(yī)師

B、主刀醫(yī)師及第一助手均可

C、第一助手

D、主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手

,但主刀醫(yī)師必須簽名

答案：D

（錯誤答題人數(shù)2/31)

病歷書寫基本規(guī)范（2010）

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由（

）三方核對、確認(rèn)及簽字。

(多選題)A、手術(shù)醫(yī)師

B、器械護(hù)士

C、巡回護(hù)士

D、麻醉醫(yī)師

答案：ACD（錯誤答題人數(shù)5/31)

病歷書寫基本規(guī)范（2010）

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時間是在（

）

A、出院前24小時

B、出院后24小時

C、出院后48小時

D、出院后72小時

答案:B（錯誤答題人數(shù)8/31)

病歷書寫基本規(guī)范（2010）

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（

）(多選題）

A、會診記錄

B、

麻醉記錄

C、有創(chuàng)診療操作記錄

D、術(shù)前討論記錄

E、出院記錄

答案：ABDE（錯誤答題人數(shù)19/31)

病歷書寫基本規(guī)范（2010）

（二十五）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時不再簽署輸血治療同意書。1、病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評估，應(yīng)有實驗室檢測指標(biāo)和患者體征描述），輸血方式、血型、血液制品種類、輸血量，（輸血前）2、輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血反應(yīng)反饋表報輸血科），輸血過程中至少觀察三次（剛開始、15分鐘、輸血結(jié)束），并有記錄。（輸血后）3、輸血后24-72h小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等；（輸血24-72小時）4、術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實驗室檢測指標(biāo)）、品種、用量等；5、術(shù)中用血者，應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況.病歷書寫基本規(guī)范（2010）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包