急性心肌梗死的護(hù)理新進(jìn)展

急性心肌梗死的護(hù)理新進(jìn)展第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日定義AMI:冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2/9/2023第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血，血栓→使血管腔完全閉塞。而側(cè)支循環(huán)尚未建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。2/9/2023第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日誘因精神緊張、情緒激動(dòng)。飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。寒冷刺激、特別是迎冷風(fēng)疾走。大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。便秘，排便用力屏氣而導(dǎo)致工作過累、重體力勞動(dòng)。2/9/2023第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(1)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。(2)疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。2/9/2023第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

(3)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)2/9/2023第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(4)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快。(5)胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛。(6)低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。(8)體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。2/9/2023第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:高達(dá)50%，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。心臟破裂：<1周，少見。心包填塞、心室游離壁、室間隔缺損、室間隔破裂。栓塞：1%~6%，由血栓脫落所致。心室壁瘤：5%～20%，主要見于前壁AMI，可致心力衰竭和心律失常。心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎。心肌梗死并發(fā)癥2/9/2023第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）2/9/2023第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4-V52/9/2023第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查：（1）WBC↑，血沉↑。（2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)發(fā)病3-6h↑、cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—診斷心梗敏感指標(biāo)2/9/2023第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日③肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常—增高程度能準(zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功。

④天門冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3~6天后將至正常。

⑤肌酸激酶（CK)在起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。⑥天門冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3~6天后將至正常。

2/9/2023第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日血清心肌壞死標(biāo)記物增高

2/9/2023第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

(1)超聲心動(dòng)圖:了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能、診斷室壁瘤、乳頭肌功能不全。（2）放射性核素:顯示心機(jī)梗死的部位和范圍，觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)，判定心室功能、診斷室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。（二）其他檢查2/9/2023第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

超聲心動(dòng)圖2/9/2023第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日放射性核素2/9/2023第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變

2/9/2023第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)，并且具有下述一項(xiàng)即可診斷：1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后2/9/2023第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則2/9/2023第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療要點(diǎn)

1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d（3）監(jiān)測：急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

2．解除疼痛治療:嗎啡或度冷丁、硝酸甘油應(yīng)用2/9/2023第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日3、心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCICABG2/9/2023第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。溶栓適應(yīng)證2/9/2023第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。溶栓絕對禁忌證2/9/2023第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日溶栓治療（1）溶栓的時(shí)間：起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。(2)常用的溶栓劑尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

2/9/2023第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日常用的溶栓劑使用方法：（1）尿激酶(UK):150萬單位60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物(如阿司匹林)治療。（2）鏈激酶(SK):150萬單位30分鐘內(nèi)靜脈滴入，可多次重復(fù)靜注。因其價(jià)格便宜，在我國廣泛應(yīng)用。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。

2/9/2023第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

常用的溶栓劑不良反應(yīng)（1）尿激酶(UK):

出血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)、血壓下降、心動(dòng)過緩，發(fā)生率可高達(dá)10％。禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期(10天以內(nèi))、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。（2）鏈激酶(SK):出血、血壓下降、再灌注心律失常。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：出血傾向。2/9/2023第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心肌功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動(dòng)脈介入治療的最基本手段。PTCA

2/9/2023第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日PTCA方法2/9/2023第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時(shí)起搏5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)。即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命。6．治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率，24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。2/9/2023第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日7．其他：

（1）抗凝溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時(shí)間維持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或其后應(yīng)用阿司匹林。

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑:早期使用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓。

2/9/2023第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施（一）疼痛

（1）休息包括精神和體力休息。疼痛時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。2/9/2023第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧，氧流量

3～6L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)。2/9/2023第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日（3）心理護(hù)理當(dāng)病人胸痛劇烈時(shí)應(yīng)盡量保持有一名護(hù)士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。2/9/2023第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日（4）止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化。2/9/2023第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日（二）溶栓治療的護(hù)理

原則：心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥。2/9/2023第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：

①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。2/9/2023第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日（三）活動(dòng)原則：根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)。（1）評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證:生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克。(2)解釋合理活動(dòng)的意義。(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2/9/2023第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。2/9/2023第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù)。以不引起任何不適為度。心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。2/9/2023第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日表：美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng)項(xiàng)目

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

健康人

康復(fù)時(shí)期

住院期

出院-3個(gè)月

出院3月以上

成年人

運(yùn)動(dòng)次數(shù)

2～3次/d

1～2次/d

3～5次/W

3～5次／W運(yùn)動(dòng)強(qiáng)