急危重癥簡單的識別與處理

急危重癥簡單的識別與處理第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日2一、急危重癥的常見范疇

第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日5（3）腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。

第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日6（4）肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。

第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日（6）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日82、各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。

第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日分類—按血流動力學(xué)變化分

低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日103、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.

窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

心悸或者

C2：昏迷D.

正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過4~6分鐘）

第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日4、最主要的危重疾?。?）心肺驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、急危重癥的病情判斷第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱

低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日3、呼吸（R）：正常16~20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日6、瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于400ml/24h稱為尿少、小于100ml/24h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日1、如何評估？第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（1）病情快速評估呼吸血壓脈搏意識

A極危重——生命體征三項異常

B危重——生命體征二項異常

C潛?！w征一項異常

D普通——生命體征正常的病人將病人分為ABCD類

第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日針對前三類病人制定三原則

A類病人：先救命后治病

搶救措施簡單有效：

如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類病人：尋找危及生命潛在原因第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日2、如何關(guān)注？

——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

Ａ、氣道評估

氧是生命之源氣道是氧氣進入的門戶第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日氣道梗阻的體征打鼾輔助呼吸肌運動喘鳴胸廓反常運動吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征

第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日B、呼吸評估

（1）呼吸頻率（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運動（4）SpO2第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日呼吸困難第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日概念：呼吸困難是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日（2）主要臨床表現(xiàn)呼吸費力、端坐呼吸、呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與呼吸動作。A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對延長、哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（3）體會要點最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日（4）呼吸困難的診治要點最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日呼吸困難的診治要點肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機磷中毒的中間綜合征。病人自感憋氣，無呼吸急促。第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日危重指征●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征?！駱O危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%?！駱O危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日氧飽和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重

第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ｃ、循環(huán)評估

（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日（1）血壓①影響血壓的因素：五個方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周圍血管張力Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日（2）血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日（3）心率正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（3）心律危險心律失常的評估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險Ｂ、危險心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日危險心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ｄ、神經(jīng)功能障礙

（1）瞳孔（2）意識清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日（1）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?5mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常。【病因及發(fā)病機制】嗎啡、有機磷和水合氯醛等中毒時，瞳孔縮??；麻黃堿、阿托品等中毒時，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日（2）意識障礙1、以覺醒為主的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識障礙：去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日意識障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容

a.睜眼反應(yīng)

b.語言反應(yīng)

c.運動反應(yīng)B、臨床意義

a.評定急性顱腦損傷輕重

b.監(jiān)測病情變化的依據(jù)

c.預(yù)測預(yù)后第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日評分標準l

睜眼反應(yīng)：4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運動1、無眼球運動反應(yīng)l

語言反應(yīng)：5、回答正確4、回答錯誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應(yīng)

l

運動反應(yīng)：6、按指令動作5、強刺痛有定位反應(yīng)4、強刺痛有躲避反應(yīng)3、強刺痛有去皮層強直反應(yīng)2、強刺痛有去大腦強直反應(yīng)1、強刺痛無反應(yīng)

第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日CGS對意識障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日Ｅ、全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點、四肢末端發(fā)紺、厥冷

第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日叁、急危重癥的處理技巧第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日51（壹）處理原則第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日52急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日53患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者

第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日（一）最重要的專業(yè)思路和對策

——急診工作方法1、對即死的癥狀——掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定生命體征：是搶救的真正含義

第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

最重要的專業(yè)思路和對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”，再“瞄準”，即：判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！

第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日58（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難

—立即開放氣道—端坐體位—給予有效吸氧

第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日59（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速補液擴容

第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日60（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸

—

端坐體位

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有效吸氧

—

建立靜脈通路

第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日61（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第六十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日62（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

第六十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日２、對致死