人工氣道濕化

人工氣道濕化

第一頁，共三十九頁。

氣道濕化療法定義

氣道濕化療法指在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒，以增加吸入呼吸道的氣體中的濕度，達(dá)到濕潤氣道粘膜，稀釋痰液，保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能的一種物理療法。第二頁，共三十九頁。第三頁，共三十九頁。第四頁，共三十九頁。第五頁，共三十九頁。最佳濕度的結(jié)果病人的氣道只有極少或沒有熱量和水分的喪失分泌物質(zhì)量良好，粘液保持良好的水化狀態(tài)，從而能很容易被吸出來最佳的粘液纖毛轉(zhuǎn)運狀態(tài)（粘液的清理速度及纖毛擺動頻率保持良好）一個暢通的氣管插管和下氣道第六頁，共三十九頁。氣道濕化不足的危害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)變慢降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性細(xì)菌定值的危險分泌物變濃稠分泌物積聚第七頁，共三十九頁。第八頁，共三十九頁。適應(yīng)征吸入氣體過于干燥高熱，脫水呼吸急促或過度通氣痰液粘稠和咳痰困難人工氣道氣道高反應(yīng)性第九頁，共三十九頁。

氣道濕化

正常情況下，氣體隨呼吸進(jìn)人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到30～34℃，相對濕度可達(dá)80%～90%；氣體達(dá)到隆突時，則可接近體溫37℃，相對濕度可達(dá)95%以上；至肺泡時氣體溫度可達(dá)37℃，相對濕度可達(dá)100%。

第十頁，共三十九頁。我國通常的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)32～34℃，相對濕度95～100%，絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達(dá)到37℃、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達(dá)到最佳溫濕化效果。第十一頁，共三十九頁。氣道濕化

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體的液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。

保證充足的液體入量第十二頁，共三十九頁。氣道濕化方法加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME）霧化吸入濕化法氣道內(nèi)滴藥濕紗布覆蓋法噴霧器加濕氣泡式濕化器濕化空氣濕化第十三頁，共三十九頁。加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，達(dá)到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃,相對濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率。帶呼吸機病人與不帶呼吸機病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。第十四頁，共三十九頁。提示問題由于呼吸機管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水,被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導(dǎo)致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著加熱型濕化器與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用，使得加熱型濕化器的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管路有導(dǎo)線存在，在清潔消毒時增加了感染的風(fēng)險，在對呼吸機加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植，所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率?？s短管道長度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。第十五頁，共三十九頁。溫濕交換器（HME）也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置，它是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對細(xì)菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。第十六頁，共三十九頁。霧化吸入濕化從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。多數(shù)作者認(rèn)為持續(xù)霧化會因為長時間霧化劑進(jìn)入終末氣道可導(dǎo)致肺不張,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法。但有學(xué)者則認(rèn)為以0.3～0.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達(dá)到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近37℃)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點,從而充分使氣管、支氣管擴張濕化,具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。第十七頁，共三十九頁。霧化吸入缺點

無加熱功能過度濕化的危險增加感染機會多用于氣道內(nèi)給藥第十八頁，共三十九頁。間斷給藥法氣道內(nèi)滴藥

臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液3～5ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)，但大多數(shù)人認(rèn)為此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥，刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時使痰液縱深轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺內(nèi)或頻繁進(jìn)入氣道；吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機會等，所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù),提倡采用其他的濕化方法持續(xù)給藥法臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管插管15～18cm，氣管切開插入5～8cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速；輸液泵持續(xù)濕化，可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，可在1～500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度，與應(yīng)用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進(jìn)入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù),保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導(dǎo)管內(nèi)其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。第十九頁，共三十九頁。

持續(xù)氣管內(nèi)滴藥第二十頁，共三十九頁。濕紗布覆蓋法

為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道。缺點：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時反復(fù)取走濕紗布易增加感染機會。改良：可選用面罩對準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會減少有效通氣面積,且患者感覺舒適,有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對氣管黏膜的損傷。第二十一頁，共三十九頁。將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟實惠，濕化液不被浪費，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多

噴霧器加濕

第二十二頁，共三十九頁。氣泡式濕化器濕化

是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過篩孔多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達(dá)到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時間越短，濕化效果越差。第二十三頁，共三十九頁。

空氣濕化

是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水不少于250ml/h，并采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22℃，相對濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。第二十四頁，共三十九頁。濕化液的選擇

生理鹽水無菌蒸餾水0.45%氯化鈉1.25%碳酸氫鈉溶液藥物濕化液第二十五頁，共三十九頁。生理鹽水采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時會引起患者的咳嗽，導(dǎo)致大量的氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。另外，生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發(fā),鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國外研究也證明滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。無菌蒸餾水屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強,但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。

第二十六頁，共三十九頁。0.45%氯化鈉采用0.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激。研究表明，0.45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性，方便臨床操作。提倡選擇0.45%氯化鈉溶液作為濕化液。1.25%碳酸氫鈉溶液研究表明堿性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。而有學(xué)者研究表明,用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。第二十七頁，共三十九頁。

藥物濕化液研究表明，沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強纖毛擺動,顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。同時沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時間。采用0.45%氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達(dá)到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。第二十八頁，共三十九頁。

濕化液的溫度人工氣道建立后，推崇用電熱恒溫濕化罐加熱，一般吸入氣體的溫度應(yīng)保持在32～37℃為宜，此時加熱器內(nèi)的水溫在50～70℃，氣體的相對濕度也應(yīng)控制在95%～100%。吸人氣體的最低溫度不能低于20℃，最高溫度不能高于40℃，因為溫度低于20℃可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40℃也可造成支氣管纖毛運動減弱或消失，并出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在20～24℃，相對濕度為60%～70%。所以采用濕化措施時，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。第二十九頁，共三十九頁。濕化液的量正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為800～1200ml,應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，濕化量以250～300ml/d為宜。呼吸機上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，速度以10～20ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對性的濕化才能確實有效的防止各種并發(fā)癥。第三十頁，共三十九頁。濕化效果的評價

濕化滿意臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。濕化過度臨床表現(xiàn)為痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變濕化不足臨床表現(xiàn)為痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸閑難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。第三十一頁