計(jì)劃生育科知情同意書電子病歷全套模板

計(jì)劃生育科知情同意書電子病歷全套模板放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書宮腔鏡手術(shù)知情同意書取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書藥物流產(chǎn)知情同意書中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書備注：紅色字體部分需要自行修改，模板其余內(nèi)容根據(jù)自己醫(yī)院或單位具體情況酌情修改，該模板僅讓各位在臨床工作中能高效完成工作，不承擔(dān)任何責(zé)任，謝謝大家。11、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書11、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書某某醫(yī)院放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中出血；2）子宮損傷及其他臟器損傷；3）宮內(nèi)節(jié)育器放置失?。?）心腦綜合征；5）過敏；6）感染；7）月經(jīng)改變；8）腰酸、腹痛；9）宮內(nèi)節(jié)育器脫落；10）帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）；11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；12）其他不可預(yù)料的情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：22、宮腔鏡手術(shù)知情同意書一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日某某醫(yī)院宮腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）出血；2）臟器損傷；3）感染；4）宮頸、宮腔粘連；5）栓塞；6）其他不可預(yù)料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日33、取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書33、取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書某某醫(yī)院取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）取器失敗；2）宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、殘留；3）出血；4）感染；5）心腦綜合征；6）子宮損傷及其他臟器損傷；7）如取器失敗或殘留需住院手術(shù)、必要時(shí)需宮腔鏡、腹腔鏡取出或開腹術(shù)；8）有合并癥需住院手術(shù)；9）其他不可預(yù)料的情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：44、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期一年一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日某某醫(yī)院人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)（或鉗刮術(shù)）。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)（或鉗刮術(shù)）可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）心腦綜合征；2）術(shù)中或術(shù)后出血；3）羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血；4）子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5）人流不全；6）漏吸；7）吸空；8）宮腔積血；9）感染；10）宮頸、宮腔粘連；11）月經(jīng)失調(diào)；12）繼發(fā)不孕；13）其他不可預(yù)料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、藥物流產(chǎn)知情同意書某某醫(yī)院藥物流產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行藥物流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）藥物過敏或其他不良反應(yīng)；2）藥流不全，必要時(shí)需要刮宮；3）出血多，出血時(shí)間長(zhǎng)，甚至大出血、休克；4）藥物流產(chǎn)失??；5）盆腔感染；6）貧血；7）月經(jīng)不調(diào)；8）繼發(fā)不孕；9）其他不可預(yù)料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期一年一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書某某醫(yī)院中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下中期妊娠引產(chǎn)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）出血；2）胎盤早剝；3）生殖道及其他臟器損傷，必要時(shí)需開腹手術(shù)；4）藥物過敏；5）羊水栓塞；6）彌漫性血管內(nèi)凝血；7）感染；8）引產(chǎn)失?。?）胎盤、胎膜殘留需行刮宮術(shù)；10）繼發(fā)不孕；11）其他不可預(yù)料的情況.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并