胰腺疾病的CT診斷

主要內(nèi)容胰腺的解剖影像學(xué)檢查方法胰腺炎癥胰腺腫瘤胰腺外傷第1頁/共85頁第一頁，共86頁。胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置

第2頁/共85頁第二頁，共86頁。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)胰形態(tài)細長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞第3頁/共85頁第三頁，共86頁。胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細,伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)第4頁/共85頁第四頁，共86頁。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第5頁/共85頁第五頁，共86頁。胰管的解剖關(guān)系示意圖第6頁/共85頁第六頁，共86頁。胰腺解剖第7頁/共85頁第七頁，共86頁。胰腺CT橫斷面第8頁/共85頁第八頁，共86頁。胰腺分部第9頁/共85頁第九頁，共86頁。胰腺的影像學(xué)檢查方法CT是檢查胰腺病變的首選(增強多期掃描)MRIB超ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）及DSA具有創(chuàng)傷性，不能直接反應(yīng)胰腺結(jié)構(gòu)X線平片，GI，無特征性第10頁/共85頁第十頁，共86頁。

胰腺炎癥第11頁/共85頁第十一頁，共86頁。對胰腺炎認識的歷史1896以前:胰腺炎是一種感染.1896:胰腺炎是胰腺的自我消化.1996:遺傳性胰腺炎是由含陽離子的胰蛋白酶原的基因(cationictrypsinogengene,PRSS1)突變引起的.第12頁/共85頁第十二頁，共86頁。胰腺炎癥急性胰腺炎—一種急性的,潛在的威脅生命的疾病,表現(xiàn)為因胰腺的自我消化引起的劇烈的腹痛,通常由膽石或酒精及其它不明原因引起.慢性胰腺炎—一種不可逆的病變,伴隨著胰腺功能的持久地降低,導(dǎo)致持續(xù)的腹痛.遺傳胰腺炎—一種急性\慢性胰腺炎的不尋常形式,發(fā)生在家族內(nèi)部.這些人患胰腺癌的機率至少是正常人的50倍第13頁/共85頁第十三頁，共86頁。

1．膽道梗阻是最常見的病因，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”第14頁/共85頁第十四頁，共86頁。2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60±％

胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

第15頁/共85頁第十五頁，共86頁。3.十二指腸液反流入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊

娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

第16頁/共85頁第十六頁，共86頁。急性胰腺炎急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。按病理可分為急性水腫型胰腺炎，主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫；另一類型為嚴重的急性出血性胰腺炎，也有稱為急性出血壞死性胰腺炎，病情兇險，死亡率高。本病好發(fā)年齡為20－50歲，女性較男性多見。第17頁/共85頁第十七頁，共86頁。急性胰腺炎的CT表現(xiàn)胰腺增大，密度局限性或彌漫性稍減低胰腺周圍炎性滲出，胰腺輪廓不清，腎前筋膜增厚滲出較多時形成胰腺周圍液體潴留，呈水樣密度囊性低密度區(qū)，多在網(wǎng)膜囊，腎前間隙等處。水腫型增強時胰腺實質(zhì)均勻強化。出血壞死型密度不均勻，增強后壞死區(qū)不強化。第18頁/共85頁第十八頁，共86頁。胰腺炎第19頁/共85頁第十九頁，共86頁。急性胰腺炎第20頁/共85頁第二十頁，共86頁。第21頁/共85頁第二十一頁，共86頁。第22頁/共85頁第二十二頁，共86頁。第23頁/共85頁第二十三頁，共86頁。第24頁/共85頁第二十四頁，共86頁。胰腺膿腫第25頁/共85頁第二十五頁，共86頁。第26頁/共85頁第二十六頁，共86頁。第27頁/共85頁第二十七頁，共86頁。壞死性胰腺炎第28頁/共85頁第二十八頁，共86頁。急性壞死性胰腺炎膿腫形成第29頁/共85頁第二十九頁，共86頁。遺傳性胰腺炎遺傳性胰腺炎(HP)是一種不尋常的急性\慢性胰腺炎形式,發(fā)生在家族內(nèi)部.這些人患胰腺癌的機率至少是正常人的50倍.盡管HP只占慢性胰腺炎的2-3%,但對于這種病的研究已經(jīng)使我們對于胰腺炎的認識發(fā)生了革命性的進展.第30頁/共85頁第三十頁，共86頁。大約有50%患急性胰腺炎的人會發(fā)展為慢性胰腺炎.40%的慢性胰腺炎患者在70歲以前會發(fā)展為胰腺癌(吸煙者機率加倍).第31頁/共85頁第三十一頁，共86頁?！锫砸认傺祝–hronicPancreatitis）★慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰島組織萎縮、胰腺實質(zhì)廣泛纖維化的病理過程。常伴有鈣化及假性囊腫形成。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥候?！镂覈阅懙兰膊。ńY(jié)石、炎癥、蛔蟲）為主要病因，西方國家與慢性酒精中毒有關(guān)。第32頁/共85頁第三十二頁，共86頁。慢性胰腺炎的CT表現(xiàn)胰腺局部增大，常合并胰內(nèi)或胰外假性囊腫。約25%的病人可見胰腺鈣化，特征性表現(xiàn)為沿胰管分布。腎筋膜常增厚，胰管擴張。病變發(fā)展到最后可見胰腺萎縮。第33頁/共85頁第三十三頁，共86頁。慢性胰腺炎第34頁/共85頁第三十四頁，共86頁。慢性胰腺炎鉤突假性囊腫第35頁/共85頁第三十五頁，共86頁。胰腺結(jié)核胰腺結(jié)核很少見多見于疫區(qū)，免疫抑制或免疫缺乏胰腺局灶性腫大，軟組織密度或液化密度腫塊小結(jié)節(jié)樣病灶胰腺彌漫性腫大環(huán)形強化的淋巴結(jié)腫大胰腺病灶或淋巴結(jié)內(nèi)無鈣化。胰管/膽管可擴張。第36頁/共85頁第三十六頁，共86頁。

胰腺腫瘤第37頁/共85頁第三十七頁，共86頁。常見的外分泌腫瘤：良性—漿液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤等。交界性—實質(zhì)性假乳頭狀瘤等。惡性—導(dǎo)管腺癌，漿液性/黏液性囊腺癌，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺癌，腺泡細胞癌，胰母細胞瘤，實性-假乳頭狀癌，混合性癌等。第38頁/共85頁第三十八頁，共86頁。常見的內(nèi)分泌腫瘤：胰島細胞瘤，無功能腺瘤，胃泌素瘤等。淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤樣病變：胰腺囊腫，假性囊腫。胰島增生。

第39頁/共85頁第三十九頁，共86頁。胰腺癌概述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(約占90％)全身各種癌腫1％～4％消化道惡性腫瘤8％～10％發(fā)病率達6.1/10萬居惡性腫瘤發(fā)病率的第6位發(fā)病年齡以45～65歲最為多見男:女國外為1.3:1

國內(nèi)為1.8:1第40頁/共85頁第四十頁，共86頁。病因與發(fā)病機制吸煙因素發(fā)病率比不吸煙者高2～3倍發(fā)病平均年齡提前10~15年機制：煙草有害成分經(jīng)膽管排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌煙草中尼古丁促進體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血液中膽固醇水平明顯升高第41頁/共85頁第四十一頁，共86頁。病因與發(fā)病機制飲酒因素酒精持續(xù)刺激胰腺細胞分泌活性胰腺慢性炎癥胰腺損害酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺）致癌第42頁/共85頁第四十二頁，共86頁。病因與發(fā)病機制飲食因素高甘油三酯膽固醇低纖維素咖啡飲料環(huán)境因素某些金屬焦碳煤氣廠工作石棉干洗中應(yīng)用祛脂劑β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴、烴化物第43頁/共85頁第四十三頁，共86頁。病因與發(fā)病機制胰腺炎糖尿病內(nèi)分泌功能紊亂遺傳因素人種：黑人＞白種人猶太人＞其他人群家族性第44頁/共85頁第四十四頁，共86頁。病理發(fā)病部位胰頭部60％體部25％尾部5％彌漫性或多灶性10％第45頁/共85頁第四十五頁，共86頁。胰腺癌的CT表現(xiàn)診斷率75％～88％左右非侵入性顯影技術(shù)、能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現(xiàn)：胰腺局部增大，低密度腫塊，增強后強化程度低。胰頭部腫塊、鄰近的體、尾部水腫；由于癌腫壞死或胰管阻塞而繼發(fā)囊樣擴張，呈局灶性密度減低區(qū)；侵犯/壓迫膽管，致以上膽道擴張，胰管擴張。鄰近血管被推移/包埋，肝門/后腹膜淋巴結(jié)腫大。肝等臟器轉(zhuǎn)移。第46頁/共85頁第四十六頁，共86頁。胰頭癌第47頁/共85頁第四十七頁，共86頁。胰腺鉤突癌第48頁/共85頁第四十八頁，共86頁。第49頁/共85頁第四十九頁，共86頁。胰尾癌第50頁/共85頁第五十頁，共86頁。胰頭癌第51頁/共85頁第五十一頁，共86頁。第52頁/共85頁第五十二頁，共86頁。第53頁/共85頁第五十三頁，共86頁。胰頭癌第54頁/共85頁第五十四頁，共86頁。胰頭癌第55頁/共85頁第五十五頁，共86頁。黏液性囊腺瘤/癌常見于40-60歲的女性常有完整包膜，位于正常胰腺中央或突出胰腺表面，外緣常較光滑，多見于胰體，尾部大小1.5-15cm，多數(shù)大于10cm黏液性囊腺瘤可惡變?yōu)槟蚁侔?，但仍為低度惡性?6頁/共85頁第五十六頁，共86頁。黏液性囊腺瘤/癌CT表現(xiàn)CT平掃時病灶密度極不均勻，類似水與軟組織密度，大多為但單囊，少數(shù)為幾個囊，瘤內(nèi)有分隔，常較厚不規(guī)則，形成瘤樣或結(jié)節(jié)樣，囊壁亦較厚，周圍可見特征性鈣化。增強后囊壁及壁結(jié)節(jié)明顯強化有時伴有慢性胰腺炎的表現(xiàn)提示惡性的征象—實質(zhì)性腫塊，胰管擴張大于1cm，乳頭狀突起，彌漫性或多灶性浸潤，囊內(nèi)容物少。第57頁/共85頁第五十七頁，共86頁。黏液性囊腺癌第58頁/共85頁第五十八頁，共86頁。黏液性囊腺癌第59頁/共85頁第五十九頁，共86頁。黏液性囊腺瘤第60頁/共85頁第六十頁，共86頁。黏液性囊腺瘤第61頁/共85頁第六十一頁，共86頁。黏液性囊腺瘤第62頁/共85頁第六十二頁，共86頁。胰腺囊腺瘤第63頁/共85頁第六十三頁，共86頁。胰腺囊腺癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移第64頁/共85頁第六十四頁，共86頁。實性假乳頭狀瘤近一半患者無癥狀，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑常大于10cm85%的實性假乳頭狀瘤局限于胰腺中，可發(fā)生于胰腺的任何部位。其余者位于腹膜后與胰腺不關(guān)，甚至位于肝臟預(yù)后較好。第65頁/共85頁第六十五頁，共86頁。實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑，于胰腺分界清晰，有時可見鈣化（約占病例的30%左右，均出現(xiàn)于周邊部分，鈣化呈細條狀或斑點狀）增強后不均勻強化，期內(nèi)似見裂隙狀改變，實質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強化包膜完整與否是判斷良性和低度惡性的重要依據(jù)第66頁/共85頁第六十六頁，共86頁。實性假乳頭狀瘤第67頁/共85頁第六十七頁，共86頁。胰島細胞瘤較罕見胰島素瘤是其中最常見的一種，且常為功能性腫瘤常較小，圓形，直徑一般為0.8-1.5cm，10%為多發(fā)，10%為惡性CT平掃多為等密度，少數(shù)稍低密度，常不易發(fā)現(xiàn)增強后早期顯著強化—可出現(xiàn)所謂的“紐扣征”，周圍的密度高于中央?yún)^(qū)門脈期呈等密度，延遲期部分病灶可稍低第68頁/共85頁第六十八頁，共86頁。惡性胰島素瘤第69頁/共85頁第六十九頁，共86頁。胰島細胞瘤第70頁/共85頁第七十頁，共86頁。無功能胰島細胞瘤第71頁/共85頁第七十一頁，共86頁。胰腺淋巴瘤兩種類型，局灶性邊界清晰的腫塊，彌漫性浸潤伴有胰腺增大CT平掃密度均勻，類似胰腺組織，增強后低強化，呈現(xiàn)低密度巨大胰頭腫塊不伴有胰管擴張傾向于淋巴瘤腎靜脈水平以下淋巴結(jié)腫大可除外胰腺癌可以擴散到鄰近器官或胃腸道第72頁/共85頁第七十二頁，共86頁。胰腺囊性病變常見：假性囊腫黏液性囊性腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤漿液性囊腺瘤胰腺導(dǎo)管癌壞死十二指腸憩室

第73頁/共85頁第七十三頁，共86頁。少見：單純性囊腫遺傳性多囊胰腺囊實性腫瘤淋巴管瘤囊性轉(zhuǎn)移膽總管囊腫第74頁/共85頁第七十四頁，共86頁。*胰腺囊腫胰腺假性囊腫：胰腺炎的并發(fā)癥先天性胰腺囊腫：胰管發(fā)育異常，多合并肝腎囊腫潴留性囊腫：胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾，多繼發(fā)于胰腺癌后兩者為真性囊腫，壁襯有上皮細胞第75頁/共85頁第七十五頁，共86頁。胰腺囊腫第76頁/共85頁第七十六頁，共86頁。增強后第77頁/共85頁第七十七頁，共86頁。表現(xiàn)為胰管擴張的常見病變慢性胰腺炎胰腺導(dǎo)管癌壺腹部腫瘤導(dǎo)管