胸腹水檢測課程學(xué)習(xí)

離心后沉渣離心和濃縮速度不宜太快,一般應(yīng)控制在100-1500轉(zhuǎn)/分,速度太小,影響離心結(jié)果,速度太大可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞\腫瘤細(xì)胞等有黏性的細(xì)胞聚集,不易分散,增加分析和識(shí)別難度,棄上清要將沉渣以外的水分盡量吸干,試管低部剩余物只能推2-3張涂片,個(gè)別積液若沉渣太濃(或細(xì)胞太多)可酌情增加殘留上清液第1頁/共75頁第一頁，共76頁。留下的液體第2頁/共75頁第二頁，共76頁。推片合適，類似骨髓涂片推片積液細(xì)胞推制涂片是首選制片方法,推片分布有體尾部,細(xì)胞分布層次清晰,特別是大細(xì)胞和成堆細(xì)胞,主要分布在片尾,易發(fā)現(xiàn),若細(xì)胞實(shí)在太少,推片細(xì)胞太稀,可采用涂片的方法,第3頁/共75頁第三頁，共76頁。標(biāo)本太稀第4頁/共75頁第四頁，共76頁。主要涉及的細(xì)胞間皮細(xì)胞類惡性腫瘤細(xì)胞類淋巴細(xì)胞類巨噬細(xì)胞類其它類第5頁/共75頁第五頁，共76頁。幾種較成熟的報(bào)告模式及研究分析非特異性巨噬細(xì)胞增多非特異性間皮細(xì)胞脫落結(jié)核性漿膜積液早期結(jié)核性胸腹水化膿性漿膜積液膿性壞死背景腸穿孔性化膿性漿膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(肺癌)惡性淋巴瘤第6頁/共75頁第六頁，共76頁。一、非特異性炎癥1.慢性非特異性炎癥定義:是由心衰肺炎糖尿病腎病慢性肝病等多種原因引發(fā)的以巨噬細(xì)胞增生為主要特征的慢性炎癥。第7頁/共75頁第七頁，共76頁。2.非特異性炎癥的機(jī)理漿膜腔處于長期積液損傷,積液中脫落的死亡成分或化學(xué)成分刺激,也可見于急性炎癥后的恢復(fù)。第8頁/共75頁第八頁，共76頁。3.積液細(xì)胞學(xué)檢查:(1)巨噬細(xì)胞可明顯增多(2)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞不同程度的增生，比例分別不超過50%(3)偶爾可見輕度核異質(zhì)細(xì)胞第9頁/共75頁第九頁，共76頁。二、非特異性間皮細(xì)胞脫落1.定義：主要出現(xiàn)在化療、放療病人及心、肝、腎等各種原因的積液病人（同慢性非特異性炎癥）尚未引起炎癥細(xì)胞介入或炎癥較輕或部分慢性非特異性炎癥的早期圖像。第10頁/共75頁第十頁，共76頁。2.產(chǎn)生機(jī)制由于間皮細(xì)胞長期浸泡在積液中或間皮細(xì)胞的缺氧、水腫等反復(fù)損傷使間皮細(xì)胞大量脫落可見散在或成堆出現(xiàn)個(gè)別間皮細(xì)胞有不同程度的核異質(zhì)改變第11頁/共75頁第十一頁，共76頁。3.積液細(xì)胞學(xué)檢查一般間皮細(xì)胞達(dá)到50%以上此時(shí)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞較少，一般均小于10%，所以應(yīng)與慢性非特異性炎癥有所區(qū)別。第12頁/共75頁第十二頁，共76頁。兩者細(xì)胞分類比較類型積液細(xì)胞分類（X±S，%）淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞間皮細(xì)胞非特異性間皮細(xì)胞脫落12±8.0115.53±11.1573.5±10.38慢性非特異性炎癥22.79±3.6950.06±19.6825.55±21.18

P值

<0.05<0.01<0.01

第13頁/共75頁第十三頁，共76頁。存在炎癥與非炎癥的相互轉(zhuǎn)化20例非特異性間皮細(xì)胞脫落標(biāo)本中,有2例先以中性粒細(xì)胞增多后轉(zhuǎn)化為非特異性間皮細(xì)胞脫落，2例出現(xiàn)慢性非特異性炎癥與非特異性間皮細(xì)胞脫落的交替，另2例伴有少量核異質(zhì)細(xì)胞。

第14頁/共75頁第十四頁，共76頁。

非特異性間皮細(xì)胞脫落是一種無炎癥或炎癥較輕的非特異性間皮細(xì)胞損傷一般間皮細(xì)胞脫落或損傷到一定程度導(dǎo)致出血和炎癥細(xì)胞激活引起非特異性炎癥甚至引起急性炎癥。第15頁/共75頁第十五頁，共76頁。漿膜積液的3項(xiàng)生化比較非特異性間皮細(xì)胞脫落病人的3項(xiàng)生化Pro、LDH及Glu指標(biāo)均略高于慢性非特異性炎癥病人。但兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異說明非特異性間皮細(xì)胞脫落與非慢非特異性炎癥的積液均屬于漏出液，是反應(yīng)了不同損傷程度的兩個(gè)不同病理過程第16頁/共75頁第十六頁，共76頁。二、結(jié)核性漿膜積液1.細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：有核細(xì)胞數(shù)量較多，細(xì)胞學(xué)檢查主要以成熟淋巴細(xì)胞增生為主，可高達(dá)90℅左右，淋巴細(xì)胞增生積分一般為Ⅲ到Ⅳ分。此外,可見少量的漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及間皮細(xì)胞，但各類細(xì)胞一般均不超過5%，偶見輕度核異質(zhì)細(xì)胞。第17頁/共75頁第十七頁，共76頁。2.臨床特點(diǎn)結(jié)核性漿膜腔積液多見于青少年或老年人。積液一般為單側(cè)，滲出性為主，也可為血性或乳糜性。臨床上可伴有全身中毒性癥狀或繼發(fā)肺、腸等臟器結(jié)核病史。第18頁/共75頁第十八頁，共76頁。3.結(jié)核性漿膜腔積液的參考依據(jù)⑴涂片成熟淋巴細(xì)胞顯著增生,且百分率達(dá)85%以上；⑵巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、間皮細(xì)胞等很少，一般均小于5%；⑶未見腫瘤細(xì)胞；⑷少見輕度核異質(zhì)細(xì)胞，偶見中度核異質(zhì)細(xì)胞。

第19頁/共75頁第十九頁，共76頁。4.擬結(jié)核性漿膜腔積液的參考依據(jù)：⑴涂片成熟淋巴細(xì)胞增多，其百分率較高（一般在70%~85%）；⑵可見少量中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞增多，主要是早期或恢復(fù)期病人；⑶未見腫瘤細(xì)胞；⑷可伴有輕度核異質(zhì)細(xì)胞或偶見中度核異質(zhì)細(xì)胞。第20頁/共75頁第二十頁，共76頁。5.淋巴細(xì)胞增生積分1分:淋巴細(xì)胞增生不活躍或少于1/4油鏡視野；2分:淋巴細(xì)胞增生活躍或占2/4油鏡視野3分:淋巴細(xì)胞增生明顯活躍或占3/4油鏡視野4分:淋巴細(xì)胞增生極度活躍或占滿油鏡視野第21頁/共75頁第二十一頁，共76頁。7.早期結(jié)核性胸腹水結(jié)核性漿膜腔積液一般為單側(cè)性漿膜腔積液，早期由于急性應(yīng)急反應(yīng)淋巴細(xì)胞增生的同時(shí)伴有中性粒細(xì)胞增生，早期中性粒細(xì)胞可高達(dá)50℅以上但淋巴細(xì)胞絕對值增多,應(yīng)注意與化膿性漿膜腔積液區(qū)別可結(jié)合ADA、CA125檢查及其它臨床指癥作出判斷。第22頁/共75頁第二十二頁，共76頁。三、化膿性漿膜積液1.概況:化膿性腹水常見于長期腹水病人，主要是肝硬化病人引起的自發(fā)性腹膜炎最為常見，其次是臟器穿孔病人并發(fā)的感染。第23頁/共75頁第二十三頁，共76頁。2.細(xì)胞學(xué)檢查有核細(xì)胞明顯增生（常＞1000/μL）涂片出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞可混有少量間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。若中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1000/μl或涂片有核細(xì)胞量稀少，即使中性粒細(xì)胞比例﹥90%，也不宜輕易考慮化膿性積液診斷。涂片中的微生物對臨床用藥或進(jìn)一步培養(yǎng)有幫助。第24頁/共75頁第二十四頁，共76頁。3.膿性壞死背景涂片有核細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞增生為主，可見大量的膿性壞死成分和大量細(xì)胞碎片圖文報(bào)告提示：可符合化膿性胸水。

第25頁/共75頁第二十五頁，共76頁。腸穿孔性化膿性漿膜積液

涂片有核細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞增生為主，可見大量的桿菌、真菌、球菌和脂肪小球，未找到異常細(xì)胞和癌性染色體。分類：中性粒細(xì)胞90℅，巨噬細(xì)胞8℅，成熟淋巴細(xì)胞2℅。有時(shí)可見植物細(xì)胞第26頁/共75頁第二十六頁，共76頁。膿性積液的說明

膿性積液細(xì)胞學(xué)檢查中見到大量的膿性壞死成分，常常提示炎癥時(shí)間較長和病情較重，若該壞死積液量多,易被吸收,可能導(dǎo)致中毒性休克或不可逆的彌漫性腹膜炎，因此，出現(xiàn)這種情況應(yīng)盡早通知臨床，引起重視，及時(shí)采取治療措施。第27頁/共75頁第二十七頁，共76頁。高粒細(xì)胞積液主要形式及臨床意義:⑴有膿性背景或膿細(xì)胞增多，圖象顯示大量嗜酸性壞死成分和較多結(jié)構(gòu)不清的膿細(xì)胞，提示漿膜腔化膿時(shí)間較長或較重，病情較為危急，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以免引起化膿性休克。⑵單純中性粒細(xì)胞增多，膿細(xì)胞及壞死成分很少或無。說明感染處于急性或早期，細(xì)菌感染較為單一，及時(shí)治療，恢復(fù)較快。⑶中性粒細(xì)胞增多伴巨噬細(xì)胞增多，可見散在或聚集的巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞在炎癥消散、恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡方面起重要作用[5]，因此，巨噬細(xì)胞增多說明感染在控制中或正處于炎癥清潔階段，不徹底治療，易引起慢性炎癥或感染復(fù)發(fā)。第28頁/共75頁第二十八頁，共76頁。⑷中性粒細(xì)胞增多伴淋巴細(xì)胞增生，為急性炎癥反應(yīng)與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)并存，結(jié)核性漿膜炎早期多見。經(jīng)多次穿刺后可呈單一的淋巴細(xì)胞圖像，也可繼發(fā)其它細(xì)菌感染，表現(xiàn)以中性粒細(xì)胞為主的化膿性特征。⑸當(dāng)中性粒細(xì)胞增多伴腫瘤細(xì)胞陽性時(shí)，證明轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞或間皮瘤造成局部漿膜嚴(yán)重?fù)p傷、梗阻，術(shù)后及化療后漿膜受傷而引起的感染，病因難除，預(yù)后很差。第29頁/共75頁第二十九頁，共76頁。⑹中性粒細(xì)胞增多伴較多中度核異質(zhì)細(xì)胞時(shí)，可能有較重的漿膜損傷或存在不典型腫瘤細(xì)胞。⑺中性粒細(xì)胞伴有雜菌、植物細(xì)胞及吞噬脂肪球提示消化道穿孔、出現(xiàn)真菌孢子提示伴有真菌感染、出現(xiàn)異位細(xì)胞可提示相應(yīng)臟器創(chuàng)傷。第30頁/共75頁第三十頁，共76頁。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤細(xì)胞（肺癌1鱗癌）漿膜腔積液中檢測到鱗癌細(xì)胞較少，癌細(xì)胞的特點(diǎn):細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣不規(guī)則，胞漿染粉紅色多見?？梢娬娟?duì)樣排列。

第31頁/共75頁第三十一頁，共76頁。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(肺腺癌)小細(xì)胞癌多分沁泡腺腔樣排列可有單核細(xì)胞樣核結(jié)構(gòu)第32頁/共75頁第三十二頁，共76頁。惡性間皮瘤細(xì)胞涂片有核細(xì)胞增多以間皮細(xì)胞增生為主部分間皮細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，染灰藍(lán)色胞核1到2個(gè)，呈圓形，可見畸形核或多核旁小體核仁大而清晰。

第33頁/共75頁第三十三頁，共76頁。說明：間皮瘤是漿膜間皮原發(fā)性腫瘤，由間皮及其支持的纖維結(jié)締組織所發(fā)生，好發(fā)于胸膜腔，臨床上病人常有咳嗽，胸痛，胸水多，血性明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，結(jié)合該病人影像檢查胸膜有多處瘤狀突起等表現(xiàn)，不難診斷。第34頁/共75頁第三十四頁，共76頁。常見腫瘤細(xì)胞與腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析積液腫瘤細(xì)胞報(bào)告與血清腫瘤標(biāo)志物陽性的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：⑴CA125陽性率最高的是胃癌、卵巢癌、結(jié)腸癌；⑵CEA增高主要出現(xiàn)在結(jié)腸癌和胃癌，但在肺癌中比例也較高。⑶CA199增高主要存在于胰腺癌，其次是肝癌。⑷AFP增高僅出現(xiàn)在肝癌。第35頁/共75頁第三十五頁，共76頁。惡性淋巴瘤涂片有核細(xì)胞較多，以幼稚淋巴細(xì)胞增生為主該類細(xì)胞胞體較大，外形不規(guī)則，胞漿豐富，著灰藍(lán)色，漿內(nèi)可含有大量的空泡，漿界尚清，胞核大而畸形，染色質(zhì)疏松，核仁易見。第36頁/共75頁第三十六頁，共76頁。說明：胸腹水中惡性淋巴瘤大多是從胸腔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的惡性腫瘤擴(kuò)散而來，原發(fā)性的少見，病人常有縱膈，頸部，腋窩等處淋巴結(jié)腫大。第37頁/共75頁第三十七頁，共76頁。惡性淋巴瘤與假性淋巴瘤病人的漿膜腔積液主要鑒別。在漿膜腔積液中以單個(gè)幼稚細(xì)胞散在分布的淋巴瘤及假性淋巴瘤的極易混淆，其主要鑒別點(diǎn)如下.第38頁/共75頁第三十八頁，共76頁。假性淋巴瘤主要是以單個(gè)散在的實(shí)體惡性腫瘤細(xì)胞及炎癥反應(yīng)引起的淋巴母細(xì)胞增生為主，惡性淋巴瘤和假性淋巴瘤均表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞漿膜腔侵犯，與非特異性炎癥的漿膜腔積液相比，LDH，蛋白兩項(xiàng)生化指標(biāo)明顯升高,P值均<0.05，而惡性淋巴瘤CEA和CA125兩項(xiàng)指標(biāo)比較稍高于假性淋巴瘤組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差距。

第39頁/共75頁第三十九頁，共76頁。漿膜腔積液淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)特征所有漿膜腔積液的淋巴瘤細(xì)胞均為分散、無序排列，多數(shù)細(xì)胞胞漿量較少，著色淡藍(lán)較透明，部分細(xì)胞有偽足或毛發(fā)樣突起，多數(shù)細(xì)胞漿內(nèi)無顆粒，但空泡易見，部分細(xì)胞可見蜂窩樣空泡。核形態(tài)較規(guī)則，圓形，少數(shù)有切跡折疊感，核染色質(zhì)著色深紫紅色，核仁較少，數(shù)目1-2個(gè)，不同病人的淋巴瘤細(xì)胞分化程度也有差距，可分為原始細(xì)胞型、幼稚細(xì)胞型及大淋巴母細(xì)胞型等多種形態(tài)，與假性淋巴瘤細(xì)胞的最大區(qū)別在于大小一致，排列分散。第40頁/共75頁第四十頁，共76頁。積液中出現(xiàn)白血病細(xì)胞我們在工作中發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞侵犯漿膜腔的概率遠(yuǎn)沒有淋巴瘤細(xì)胞侵犯漿膜腔多，而且以漿膜腔積液為首發(fā)的個(gè)例更為罕見，這與白血病很少引發(fā)漿膜腔積液有關(guān)，也說明漿膜對白血病細(xì)胞有屏障作用。該病人是急性白血病治療后的復(fù)發(fā)病人，胸水中大量的幼稚單核細(xì)胞伴隨著中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞可能與炎癥的腔膜腔出血漏出白血病細(xì)胞使其大量增殖有關(guān)。復(fù)雜表現(xiàn)

第41頁/共75頁第四十一頁，共76頁。1、淋巴細(xì)胞類

第42頁/共75頁第四十二頁，共76頁。異型淋巴細(xì)胞

形態(tài)特點(diǎn)：胞漿豐富，邊緣深蘭，核染色質(zhì)腫脹，結(jié)塊，著色均勻。第43頁/共75頁第四十三頁，共76頁。淋巴細(xì)胞（帶形）

形態(tài)特點(diǎn)：胞漿較少而透明，核成桿狀，著色深紫紅色。第44頁/共75頁第四十四頁，共76頁。淋巴細(xì)胞（花瓣形）形態(tài)特點(diǎn)：胞漿較透明無顆粒，染色質(zhì)結(jié)塊呈分葉狀，旁證細(xì)胞有空泡和退形性變。第45頁/共75頁第四十五頁，共76頁。異常淋巴細(xì)胞（淋巴母細(xì)胞）淋巴母細(xì)胞可能為異常分裂增殖后的淋巴細(xì)胞,有些可見于淋巴瘤病人,但臨床上多數(shù)出現(xiàn)后沒有找到明確的積液原因.第46頁/共75頁第四十六頁，共76頁。異常淋巴細(xì)胞（淋巴母細(xì)胞）形態(tài)特點(diǎn)：體積較大，漿豐富，著色偏蘭，有空泡，核染色質(zhì)結(jié)塊，排列致密，著色深紫紅色，核仁隱約。第47頁/共75頁第四十七頁，共76頁。異常淋巴細(xì)胞（淋巴母細(xì)胞）形態(tài)特點(diǎn)：漿豐富透明，邊緣著色較深，有空泡，核染色質(zhì)規(guī)則，排列致密，核仁不明顯。第48頁/共75頁第四十八頁，共76頁。淋巴細(xì)胞（花瓣形，異型淋巴細(xì)胞），形態(tài)特點(diǎn)：有旁證細(xì)胞，異型改變，核不規(guī)則似單核細(xì)胞。第49頁/共75頁第四十九頁，共76頁。惡性淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞大小不一，分散，漿較少，有較多蜂窩狀空泡，核染色質(zhì)疏松，著色淡紫紅色，核仁較明顯。第50頁/共75頁第五十頁，共76頁。2、間皮細(xì)胞類

第51頁/共75頁第五十一頁，共76頁。（1）正常間皮細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)漿規(guī)則，外形規(guī)則，漿質(zhì)灰藍(lán)色規(guī)則核規(guī)則染色質(zhì)均勻疏松，有核仁若成堆分布排列也規(guī)則，核居中第52頁/共75頁第五十二頁，共76頁。間皮細(xì)胞（較基層）形態(tài)特點(diǎn)：形態(tài)規(guī)則，漿較豐富有空泡，核形大小一致，核染色質(zhì)粗顆粒狀，可見雙核。第53頁/共75頁第五十三頁，共76頁。間皮細(xì)胞（正常間皮細(xì)胞）形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞大小一致，漿豐富，著色灰蘭，核規(guī)則，核染色質(zhì)排列較致密，著色深，核仁不明顯。第54頁/共75頁第五十四頁，共76頁。間皮細(xì)胞(吞噬型)該類間皮細(xì)胞形態(tài)與正?；蛲嘶g皮細(xì)胞相似但胞體內(nèi)因有吞噬物而腫脹漿內(nèi)可見紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及各種細(xì)胞碎片等成份有時(shí)可見較多粗大的紫紅色變性顆粒與巨噬細(xì)胞比較，最大的特點(diǎn)是核形及核染色質(zhì)排列規(guī)則。可能兼有吞噬功能。第55頁/共75頁第五十五頁，共76頁。間皮細(xì)胞（退化）形態(tài)特點(diǎn)：大量蜂窩狀空泡，核較規(guī)則第56頁/共75頁第五十六頁，共76頁。間皮細(xì)胞（退化）形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞大小一致，細(xì)胞較大，漿豐富，著色偏紅，漿有大量退化空泡，核固縮成團(tuán)。第57頁/共75頁第五十七頁，共76頁。間皮細(xì)胞第58頁/共75頁第五十八頁，共76頁。間皮核異質(zhì)細(xì)胞（輕度），形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞較大，漿較豐富，著形態(tài)特點(diǎn)：色灰紅，渾濁感，核較大，核染色質(zhì)塊狀，排列較致密，核仁不明顯。第59頁/共75頁第五十九頁，共76頁。間皮細(xì)胞（漿肥大）形態(tài)特點(diǎn)：漿豐富有偽足，核稍大，核染色質(zhì)粗顆粒狀，排列規(guī)則，核仁較明顯。第60頁/共75頁第六十頁，共76頁。多核巨細(xì)胞（間皮細(xì)胞，朗罕細(xì)胞）多核間皮細(xì)胞是反應(yīng)間皮細(xì)胞異常增生或核行為異常的現(xiàn)象之一,較多時(shí)應(yīng)引起重視第61頁/共75頁第六十一頁，共76頁。3、巨噬細(xì)胞類

第62頁/共75頁第六十二頁，共76頁。塵細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）形態(tài)特點(diǎn)：細(xì)胞較大，吞噬大量染深黑色顆粒，核小而不規(guī)則。第63頁/共75頁第六十三頁，共76頁。巨噬細(xì)胞（單核細(xì)胞）形態(tài)特點(diǎn)：漿中等量，不規(guī)則，核不規(guī)則，有內(nèi)切折疊，著色偏深。第64頁/共75頁第六十四頁，共76頁。4.腫瘤細(xì)胞類形態(tài)特征:胞漿豐富，漿界不清，細(xì)胞大小不一，腺腔樣排列，核染色質(zhì)疏松，核仁大而明顯。第65頁/共75頁第