婦科業(yè)務學習

妊娠并發(fā)癥婦女的護理假如你值班…

女性，26歲，停經(jīng)56天，陰道流血1天，多于月經(jīng)量，伴下腹部疼痛而來診，查體：宮頸口開1cm，有胎囊堵塞宮頸口，子宮增大如孕8周大小。

首先應該想到……

第一節(jié)流產(chǎn)流產(chǎn)：是指妊娠在28周前終止，胎兒體重不足1000g者。早期流產(chǎn)：12周以前的流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)：發(fā)生在12周至不足28周者。以早期流產(chǎn)多見【病因】遺傳基因缺陷母體因素胎盤因素外界不良因素

【病理】

流產(chǎn)發(fā)生時間不同，其病理過程亦不同

1.早期流產(chǎn)：先有陰道流血，后有下腹痛胚胎死亡—底蛻膜出血—分離—下腹痛—排出①孕8周內(nèi)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，多見完全流產(chǎn)②孕8-12周，絨毛發(fā)育茂盛，不易完全剝離，多為不全流產(chǎn)，出血較多2.晚期流產(chǎn)：先有下腹痛，后有陰道流血陣發(fā)性宮縮—胎盤剝離—出血—排出【病理】

繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)

完全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)

不全流產(chǎn)【流產(chǎn)的發(fā)展過程】【臨床類型及表現(xiàn)】先兆流產(chǎn)2.難免流產(chǎn)3.不全流產(chǎn)4.完全流產(chǎn)5.稽留流產(chǎn)6.習慣性流產(chǎn)（一）先兆流產(chǎn)

定義：指妊娠28周以前，出現(xiàn)少量陰道流血或伴下腹疼痛。

婦科檢查：子宮頸口未開，子宮大小與妊娠月份相符。妊娠產(chǎn)物尚未排除，有希望繼續(xù)妊娠者。處理原則:保胎治療（二）難免流產(chǎn)

定義：指流產(chǎn)已不可避免者。陰道流血增多，腹痛加劇

婦科檢查：子宮頸口已開，子宮與妊娠月份相符或略小處理原則:

促使宮腔內(nèi)容物排出，防止出血及感染（三）不全流產(chǎn)

定義：指部分妊娠物已排除體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)。

婦科檢查：子宮頸口已開，子宮小于妊娠月份。處理原則:立即清除宮腔內(nèi)殘留組織（四）完全流產(chǎn)

定義：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛消失。

婦科檢查：子宮頸口已閉，子宮接近正常大小。

處理原則:一般不需特殊處理（五）稽留流產(chǎn)

定義：指胚胎或胎兒在子宮內(nèi)已死亡，但未自然排除者。處理原則:應盡早排空宮腔，防止凝血功能障礙。（六）習慣性流產(chǎn)

定義：指連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)3次或以上者。處理原則:針對病因，預防為主。類型

病史

婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免中→多加劇無擴張相符或略小不全少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于妊娠周數(shù)完全少→無無全排出閉正?；蚵孕　咀o理評估】

病史身體評估心理社會評估

病史停經(jīng)時間，早孕反應、胎動情況陰道流血量及持續(xù)時間，腹痛的部位、性質(zhì)及程度陰道水樣排液、妊娠產(chǎn)物排出的有無既往有無流產(chǎn)史身體評估癥狀：陰道出血的時間、量、顏色腹痛的時間、部位、性質(zhì)及程度體征：生命體征、有無休克癥狀婦科檢查:子宮大小、宮頸口是否開大、有無組織物堵塞輔助檢查：

化驗檢查；尿妊娠試驗檢查；B超檢查

心理社會評估

評估孕婦及家屬對事件的看法、心理感受和情緒反應，評估家庭成員對孕婦的心理支持是否有力。

【護理診斷】有感染的危險：與出血致機體抵抗力下降、宮腔殘留組織物有關。預感性悲哀：與可能失去胎兒有關。潛在并發(fā)癥：與出血有關【護理措施】先兆流產(chǎn)：應絕對臥床休息，禁性生活，禁灌腸合理飲食，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力穩(wěn)定情緒觀察陰道流血量及腹痛情況【護理措施】

妊娠不能繼續(xù)者：

監(jiān)測體溫，定期檢查血常規(guī)。加強會陰護理。如需手術治療時，及時做好術前準備及術中、術后護理健康教育，使孕婦及家屬對流產(chǎn)有正確的認識，指導下一次妊娠2005-9-6異位妊娠24

第二節(jié)異位妊娠

定義：孕卵在子宮體腔以外的部位著床、發(fā)育，稱為異位妊娠。習稱宮外孕。

發(fā)病部位：以輸卵管妊娠最常見，約占95%。輸卵管妊娠又以壺腹部最多，約占60%。2005-9-6異位妊娠27

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【病因】

輸卵管病變輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵游走其他輸卵管妊娠的結(jié)局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）陳舊性宮外孕（四）繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化：

增大變軟，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化【病理】病理變化與結(jié)局2005-9-6異位妊娠33

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腹腔妊娠【臨床表現(xiàn)】

與受精部位，有無流產(chǎn)、破裂，出血量多少及時間長短等有關。

生理方面

心理社會方面:

恐懼,擔心,焦慮自尊的問題

生理方面癥狀:停經(jīng)、腹痛、陰道流血，昏厥與休克體征:1.一般情況:孕婦可呈貧血貌。

2.腹部檢查:下腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，出血多時扣診有移動性濁音

3.盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。輔助檢查:陰道后穹隆穿刺；妊娠試驗；B超檢查；子宮內(nèi)膜病理檢查；腹腔鏡檢查。陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺

【處理原則】

以手術治療為主，非手術治療為輔手術治療：輸卵管切除術保守型手術非手術治療：中醫(yī)治療化學藥物治療病例分析:

王×，女，26歲，已婚，因停經(jīng)55天，不規(guī)則陰道出血3天，劇烈右下腹痛2小時，病人既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，5天/28-30天，末次月經(jīng)2006年1月5日，婚育史：0-0-1-0（足月產(chǎn)次，早產(chǎn)次，流產(chǎn)次，現(xiàn)存子女數(shù)）。

體檢：T:37℃，P:110次/分，R:20次/分，Bp:80/50mmHg，下腹壓痛、反跳痛明顯，以右側(cè)為甚，叩診移動性濁音（+），婦檢：陰道內(nèi)有少量血液，子宮略大、軟，后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛（+），子宮右側(cè)可觸及腫塊，邊界不清。

實驗室檢查：WBC7×109/L，Hb100g/L，尿妊娠試驗（+），陰道后穹隆穿刺出暗紅色、不凝固血液；B超示右側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊。問題1：病人主要存在哪些護理問題？問題2：首先應采取哪些護理措施？潛在并發(fā)癥：出血性休克恐懼：與擔心生命安危有關預感性悲哀：即將失去胎兒有關自尊紊亂：與擔心未來受孕力有關【護理診斷及合作性問題】迅速建立靜脈通道絕對臥床休息，避免搬動病人及按壓下腹部吸氧、休克體位嚴密觀察生命體征的變化、測血壓、脈搏30分鐘一次。做好術前準備及時給藥觀察孕婦的尿量注意保暖嚴禁在腹痛時用止痛劑

病史

身體評估

心理社會評估【護理評估】病史

詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時間的長短，有無發(fā)生宮外孕的高危因素，如既往輸卵管手術史、盆腔炎、宮外孕、放置節(jié)育環(huán)等。身體評估癥狀：詢問陰道出血量，出血時是否伴有下腹部疼痛，有無頭暈、四肢厥冷等癥狀。體征：貧血貌，休克體征，腹部有無壓痛、反跳痛、包塊，扣診有無移動性濁音，婦科檢查：陰道流血量、色、陰道后穹隆是否飽滿，子宮大小、質(zhì)地，宮頸有無舉痛等輔助檢查:陰道后穹隆穿刺有無暗紅色、不凝固血液、B超檢查，尿妊娠試驗

心理社會評估

孕婦及家屬有無恐懼感，對此次妊娠的態(tài)度，有無失去胎兒的悲傷和自責，是否存在自尊紊亂、對未來的受孕能力表示擔心等【護理措施】（一）盡早確診（二）做好心理護理（三）觀察生命體征（四）保守治療（五）及