婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠合并癥

妊娠合并癥妊娠合并癥合并癥：在特殊生理情況或某種疾病狀態(tài)下，合并發(fā)生的另一種或幾種疾病，前者和后者無因果關(guān)系并發(fā)癥：一種疾病引起的另一種或幾種疾病，前者和后者有因果關(guān)系妊娠并發(fā)癥：妊娠后才出現(xiàn)、妊娠結(jié)束后消失，如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少/過多等概述妊娠合并心臟病中先天性心臟病最多見其次是風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎再次為甲亢性心臟病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病等妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——妊娠對(duì)心臟病1．妊娠期血容量增加、心臟負(fù)荷大，易出現(xiàn)心衰電軸左偏膈肌抬高、心臟向左上外移位妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——妊娠對(duì)心臟病2．分娩期第一產(chǎn)程：回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重第二產(chǎn)程：容易發(fā)生心力衰竭子宮收縮增強(qiáng)，腹肌和提肛肌收縮，周圍循環(huán)阻力進(jìn)一步加大；屏氣用力使肺循環(huán)壓力升高；增加腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟第三產(chǎn)程：極易發(fā)生心力衰竭胎盤血循環(huán)停止，子宮收縮，循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)陡增妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——妊娠對(duì)心臟病3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，組織中潴留的大量水分回吸收到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負(fù)擔(dān)加重妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3日內(nèi)，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——心臟病對(duì)妊娠早產(chǎn)：發(fā)生心力衰竭時(shí)，由于子宮、胎盤組織缺氧，誘發(fā)宮縮導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)/或醫(yī)源性早產(chǎn)胎兒窘迫：子宮、胎盤缺氧導(dǎo)致胎盤循環(huán)氧含量不足、急/慢性胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎兒死亡妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——心臟病對(duì)妊娠風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：容易出現(xiàn)肺淤血和肺動(dòng)脈高壓，造成急性肺水腫、右心衰乃至全心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全：輕度不全可耐受妊娠妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——心臟病對(duì)妊娠先天性心臟病大部分無紫紺型先天性心臟病患者能安全渡過孕產(chǎn)期紫紺型和無紫紺型中的主動(dòng)脈縮窄患者，不宜妊娠妊娠合并心臟病心臟病對(duì)妊娠的影響妊娠與心臟病的相互影響——心臟病對(duì)妊娠妊娠期高血壓疾病性心臟病冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血不足，周圍血管痙攣致阻力增加，加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭臨床表現(xiàn)為妊娠前無心臟病史，在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上驟然發(fā)生心力衰竭，分娩后血壓逐漸下降、心臟病癥狀逐漸恢復(fù)妊娠合并心臟病妊娠與心臟病的相互影響——心臟病對(duì)妊娠圍產(chǎn)期心肌病定義：妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的擴(kuò)張性心肌病原因：可能與病毒感染、營養(yǎng)不良、冠狀血管病變、激素及遺傳、免疫等因素有關(guān)（確切病因不清）臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等全心衰竭的癥狀。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者經(jīng)治療得以恢復(fù)，再次妊娠可能復(fù)發(fā)妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病診治——診斷有意義的診斷依據(jù)：勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、夜間咳嗽、咯血發(fā)紺、杵狀指、心臟擴(kuò)大、舒張期雜音、收縮期粗糙響亮的雜音心電圖：嚴(yán)重的心律失常X線檢查，超聲心動(dòng)圖妊娠合并心臟病診治——診斷早期心衰的診斷：輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣促、干咳夜間陣發(fā)性呼吸困難休息時(shí)心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有濕羅音，咳嗽后不消失心衰的診斷：氣促、紫紺、端坐呼吸、咳嗽、咯血肺底部持續(xù)羅音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛妊娠合并心臟病診治——診斷心功能分級(jí)-根據(jù)代償情況：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后有心慌、輕度氣促，休息時(shí)無癥狀I(lǐng)II級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)即有心慌、呼吸困難，甚至發(fā)生心絞痛，休息后緩解IV級(jí)：不能進(jìn)行輕微活動(dòng)，休息時(shí)也有明顯的心悸、呼吸困難妊娠合并心臟病診治——診斷心功能分級(jí)-根據(jù)客觀檢查：A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者C級(jí)：客觀檢查顯示屬于中度心血管疾病患者D級(jí)：客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者防治

診治——治療：妊娠期心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)，不宜妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可以妊娠、防止發(fā)生心衰心臟手術(shù)后妊娠，如心臟瓣膜置換術(shù)后的婦女可否妊娠則取決于原發(fā)病變是否消除、心功能改善的程度妊娠合并心臟病診治——治療：妊娠期繼續(xù)妊娠的處理：加強(qiáng)孕期檢查、保證充分休息防治貧血防治心衰的誘因和并發(fā)癥，如上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病等預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)，有心力衰竭者及時(shí)入院妊娠合并心臟病診治——治療：分娩期剖宮產(chǎn)術(shù)：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，或有產(chǎn)科指征；術(shù)中盡量減少出血、控制輸液量和輸液速度陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無產(chǎn)科指征，宮頸條件良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)妊娠合并心臟病診治——治療：分娩期第一產(chǎn)程：消除緊張情緒，酌情選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，監(jiān)測心功能第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：給予鎮(zhèn)靜劑，胎兒娩出后即用沙袋腹部加壓、不常規(guī)用宮縮劑，避免回心血量驟增。有產(chǎn)后出血傾向者可用宮縮劑，禁用麥角新堿及垂體后葉素妊娠合并心臟病診治——治療：產(chǎn)褥期防治心衰，使用抗感染藥物心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜哺乳妊娠合并心臟病妊娠期肝臟狀態(tài)外形：大小、形態(tài)不變，組織學(xué)正常血清蛋白：總蛋白降低、以白蛋白降低為主血清酶活性：ALT和AST多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，在妊娠7個(gè)月后可達(dá)非孕時(shí)2倍凝血功能：血液處于高凝狀態(tài)妊娠合并病毒性肝炎妊娠與肝炎的相互影響——妊娠對(duì)肝炎1.妊娠期代謝增加，肝糖原儲(chǔ)備降低肝臟負(fù)擔(dān)增加，易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒生命妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性2．分娩期疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損害妊娠合并病毒性肝炎妊娠與肝炎的相互影響——肝炎對(duì)妊娠1．對(duì)母體的影響可使妊娠反應(yīng)加重；也可能將肝炎的胃腸道癥狀當(dāng)作妊娠反應(yīng)而耽誤病情妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命妊娠合并病毒性肝炎妊娠與肝炎的相互影響——肝炎對(duì)妊娠2．對(duì)胎兒的影響妊娠早期罹患肝炎，胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍胎兒感染肝炎病毒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡發(fā)生率增高妊娠合并病毒性肝炎妊娠與肝炎的相互影響——肝炎對(duì)妊娠3．母嬰傳播因病毒類型而不同乙型肝炎病毒易發(fā)生母嬰垂直傳播丙、丁型肝炎病毒母嬰垂直傳播相對(duì)少見甲型和戊型肝炎病毒主要經(jīng)糞–口途徑傳播，不通過胎盤傳給胎兒，但新生兒可以通過分娩時(shí)接觸母體血液或糞便污染而感染妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎臨床表現(xiàn)潛伏期：甲型肝炎為2～7周，乙型肝炎為6～20周，丙型肝炎為2～26周，丁型肝炎為4～20周，戊型肝炎為2～8周發(fā)病特點(diǎn)：甲型肝炎起病快、病程短，14～21天可完全恢復(fù)；乙型肝炎起病緩慢，病程長，恢復(fù)期3～5個(gè)月，易遷延成慢性妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎臨床表現(xiàn)癥狀：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等；部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸和一過性皮膚瘙癢體征：肝腫大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛妊娠合并病毒性肝炎診治——診斷1．病史：肝炎病毒接觸史2．癥狀和體征3．輔助檢查：①肝功能檢測：血清ALT增高，特別是增高10倍以上、血清總膽紅素增高、尿膽紅素陽性；②病原學(xué)檢測妊娠合并病毒性肝炎診斷病原學(xué)檢測①甲型肝炎血清抗HAV—IgM陽性，早期糞便中可檢測到HAV病毒顆?；騂AV-RNA②乙型肝炎HbsAg陽性見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者?？笻Bc-IgM陽性提示患者體內(nèi)乙型肝炎正在進(jìn)行復(fù)制，處于HBV感染期。HbeAg陽性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者可能較大?？笻Be陽性提示HBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。HBV-DNA陽性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制妊娠合并病毒性肝炎診斷病原學(xué)檢測③丙型肝炎抗HCV抗體陽性，PCR法可檢出組織、血液和體液中的HCVRNA④丁型肝炎HDV-Ag出現(xiàn)在潛伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出現(xiàn)在感染早期，2～4周后抗HDV-IgG陽性⑤戊型肝炎潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出病毒顆粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗體，恢復(fù)期有低水平的HEV-IgG抗體妊娠合并病毒性肝炎診斷診治——妊娠合并重癥肝炎血清膽紅素>170μmol/L(10mg/dl)，黃疸迅速加深肝臟進(jìn)行性縮小中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)精神癥狀急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合征凝血功能異常妊娠合并病毒性肝炎鑒別診斷診治——鑒別診斷妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期高血壓疾病引起的肝損害妊娠劇吐藥物性肝損害妊娠急性脂肪肝妊娠合并病毒性肝炎診治——治療：一般處理急性期應(yīng)臥床休息，予高碳水化合物及維生素飲食有膽汁淤積或肝昏迷者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及脂肪攝入，必要時(shí)靜脈輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂避免應(yīng)用可能損害肝功能的藥物預(yù)防感染、防治產(chǎn)后出血妊娠合并病毒性肝炎診治——治療：護(hù)肝治療補(bǔ)充大量的葡萄糖和多種維生素藥物治療：三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿等血制品：輸新鮮血、血漿、人血白蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進(jìn)肝細(xì)胞再生妊娠合并病毒性肝炎診治——治療：重癥肝炎（預(yù)防和治療肝昏迷）限制蛋白質(zhì)攝入<0.5g/kg·d腸道去污染治療減少肝細(xì)胞壞死及促進(jìn)肝細(xì)胞再生若已出現(xiàn)肝昏迷，即用降氨藥物若發(fā)生腎功能衰竭或DIC應(yīng)積極處理妊娠合并病毒性肝炎診治——治療：產(chǎn)科處理妊娠期：①妊娠早期、輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動(dòng)性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠；②妊娠中、晚期病情穩(wěn)定時(shí)繼續(xù)妊娠，病情發(fā)展終止妊娠分娩期：①縮短產(chǎn)程，及時(shí)剖宮產(chǎn)；②估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可陰道分娩；③防治出血；④做好搶救和新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備產(chǎn)褥期：①預(yù)防感染；②產(chǎn)后不哺乳者退乳處理妊娠合并病毒性肝炎診治——治療：產(chǎn)科處理肝炎育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后半年～2年后再妊娠。病毒性肝炎孕婦分娩的新生兒，被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合，以阻斷病毒傳播乙型肝炎孕婦血液病毒DNA定量高者，原則上不宜哺乳。但肝功正常、新生兒聯(lián)合免疫者，可以哺乳妊娠合并病毒性肝炎妊娠期闌尾狀態(tài)妊娠前闌尾和盲腸一般位于右髂窩內(nèi)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）妊娠后受子宮增大的影響向外、上、后移位，產(chǎn)后10天左右闌尾回復(fù)至孕前位置妊娠合并急性闌尾炎臨床表現(xiàn)發(fā)生于妊娠早期：與非孕期相似發(fā)生于妊娠中、晚期：子宮明顯增大、闌尾移位。①癥狀：常無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛部位隨著孕周增長而升高，甚至達(dá)右季肋區(qū)，闌尾位于子宮后方時(shí)，疼痛可位于右側(cè)腰部；②體征：壓痛點(diǎn)相應(yīng)升高，有時(shí)壓痛的部位可達(dá)右季肋區(qū)；Bryan試驗(yàn)、Alder試驗(yàn)陽性妊娠合并急性闌尾炎診治——診斷臨床表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞上升有一定的診斷意義超聲檢查：典型者可見增大的闌尾，但檢查陰性不能排除診斷病理檢查：確診（術(shù)后）妊娠合并急性闌尾炎診治——鑒別診斷妊娠早期右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵管妊娠破裂妊娠中期右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、子宮肌瘤變性妊娠晚期胎盤早剝、先兆臨產(chǎn)、妊娠急性脂肪肝分娩期子宮破裂產(chǎn)褥期產(chǎn)褥感染妊娠合并急性闌尾炎闌尾炎發(fā)生于妊娠期的特點(diǎn)病情發(fā)展快容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔易發(fā)生彌漫性腹膜炎誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒缺氧甚至死亡一旦診斷妊娠合并急性闌尾炎，給予抗生素同時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)治療妊娠合并急性闌尾炎妊娠期可能受到各種病原體感染：細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體、真菌、原蟲及寄生蟲性傳播疾病是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染病經(jīng)典性?。毫懿?、梅毒、尖銳濕疣、生殖器皰疹孕婦一旦感染性病，可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒畸形，新生兒出生后可有持續(xù)感染妊娠合并感染性疾病蒼白密螺旋體感染引起、慢性全身性傳染病（多系統(tǒng)侵犯）傳染源：梅毒患者傳播途徑：主要為性接觸，少數(shù)間接傳播、輸血傳播，可以垂直傳播分類：根據(jù)感染途徑的不同胎傳（先天）梅毒獲得性（后天）梅毒妊娠合并梅毒后天梅毒：早期梅毒：病程在二年內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：發(fā)病在2歲以內(nèi)晚期梅毒：發(fā)病在2歲以上妊娠合并梅毒一期梅毒：潛伏期1～8周，平均2～4周，梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)硬下疳，妊娠期硬下疳好發(fā)在宮頸，3～8周自愈二期梅毒：發(fā)生在硬下疳消退后3～4周左右，出現(xiàn)①斑丘疹，好發(fā)于軀干及四肢近端；②扁平濕疣，外生殖器、肛周附近；③梅毒性禿發(fā)以及黏膜損害等三期梅毒：發(fā)生在感染后二年或