阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防楊成明

阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防

2009年阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)建議阿司匹林75～100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施：45～79歲男性，10年冠心病危險(xiǎn)≥4％～12％、沒有胃腸道出血的高危因素。55～79歲女性，10年腦卒中危險(xiǎn)≥3％～11％、沒有胃腸道出血的高危因素。糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?。高血壓但血壓基本控制（＜150/90mmHg），同時(shí)有下列情況之一者：①年齡50歲以上②有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高③糖尿病。合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：①血脂異常②吸煙③肥胖④50歲以上⑤早發(fā)心血管病家族史。其他10年心腦血管疾病事件危險(xiǎn)≥10％的中、高危患者30歲以下人群缺乏有阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù)故不推薦使用。80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益－風(fēng)險(xiǎn)比，并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防顯著減少主要心血管事件

阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的效益已經(jīng)得到6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)，包括英國(guó)醫(yī)師研究（BDT）、美國(guó)醫(yī)師研究（PHS）、血栓形成預(yù)防試驗(yàn)（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級(jí)預(yù)防研究（PPP）和婦女健康研究（WHS）。對(duì)全部6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的資料進(jìn)行匯總分析，結(jié)果表明，阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防使主要心血管事件減少15%，心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%。出血并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加69%，主要危險(xiǎn)來自于胃腸道和顱外出血，出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所增加。該研究提示未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)﹥8%的個(gè)體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。前5項(xiàng)試驗(yàn)納入人群以男性為主，除BDT外，其他4項(xiàng)試驗(yàn)均顯示阿司匹林可作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，特別是可顯著降低心肌梗死的危險(xiǎn)。WHS結(jié)果則顯示，女性人群的主要獲益是減少腦卒中，特別是缺血性腦卒中。這些結(jié)果表明，采用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防能顯著減少主要心血管事件，其中男性人群主要獲益是降低心肌梗死危險(xiǎn)，女性人群主要獲益是降低缺血性腦卒中危險(xiǎn)。阿司匹林的效益存在性別差異為什么存在性別差異？代謝過程有性別差異，女性的阿司匹林藥理作用相對(duì)較弱;腦卒中和心肌梗死的發(fā)生率有性別差異，女性發(fā)生腦卒中多于心肌梗死，男性則相反;阿司匹林抵抗的發(fā)生率有性別差異，女性高于男性。2009年抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組（AntithromboticTrialists’Collaboration,ATT)對(duì)6項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)重新進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示：對(duì)于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)﹤6%的個(gè)體，阿司匹林使每年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低12%，腦出血發(fā)生率從0.03%升至0.04%，胃腸道和顱外出血發(fā)生率從0.7%增加至1.0%。阿司匹林對(duì)男性和女性的心血管預(yù)防作用并無差異性。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時(shí)也是出血高危人群。該研究提示，使用阿司匹林進(jìn)行心血管一級(jí)預(yù)防要評(píng)價(jià)獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比。對(duì)于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)﹤

6%的個(gè)體，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。在獲益-風(fēng)險(xiǎn)比合理的人群中

推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須考慮患者的年齡和10年冠心病危險(xiǎn)。對(duì)于獲益與風(fēng)險(xiǎn)接近的患者，應(yīng)通過協(xié)商決定是否使用阿司匹林.當(dāng)預(yù)期獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，阿司匹林的推薦力度增強(qiáng)。阿司匹林獲益超過胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)水平男性

女性年齡10年冠心病危險(xiǎn)年齡10年冠心病危險(xiǎn)45～59歲≥4％55～59歲≥3％60～69歲≥9％60～69歲≥8％70～79歲≥12％70～79歲≥11％適用于不使用非甾體類抗炎藥、且無胃腸道癥狀或潰瘍病史的成人，獲益是指男性預(yù)防心肌梗死、女性預(yù)防腦卒中。同時(shí)使用非甾體類抗炎藥或有潰瘍病史的患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，須另行計(jì)算獲益/風(fēng)險(xiǎn)。除BDT外，其他5項(xiàng)試驗(yàn)均顯示阿司匹林伴隨著顯著增高的出血風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)沒有性別差異。最常見的大出血部位是胃腸道，最常見的小出血類型是鼻衄和碰撞后容易發(fā)生皮下出血，出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)亦增高。因此，阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防能顯著減少心血管病事件，但也顯著增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在獲益/風(fēng)險(xiǎn)合理的人群中，才能推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林。系列研究顯示，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的高危因素包括：高齡（﹥60歲），有上消化道疼痛癥狀、消化道潰瘍或者出血史、正在使用NSAID、糖皮質(zhì)激素類藥物。ACC/AHA/ACG共同發(fā)布《減少抗血小板藥物和非甾體類抗炎藥物(NSAID)導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的專家共識(shí)》，建議謹(jǐn)慎權(quán)衡抗血小板治療獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道出血高?；颊呷缧璺冒⑺酒チ郑ㄗh聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或者H2受體拮抗劑，根除幽門螺桿菌。人群的心血管危險(xiǎn)程度是指該人群在今后若干年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的概率。2002年美國(guó)預(yù)防署特別工作組（USPSTF）發(fā)表阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的聲明，指出對(duì)于5年內(nèi)發(fā)生冠心病事件危險(xiǎn)性≥3％的患者，使用阿司匹林有合理的獲益/風(fēng)險(xiǎn)；40歲以上男性、絕經(jīng)后婦女、以及有冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病或吸煙的年輕人可考慮阿司匹林治療。45～79歲的男性，在降低心肌梗死的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦阿司匹林;55～79歲的女性，在降低缺血性腦卒中的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦阿司匹林;80歲以上老年人群中，現(xiàn)有資料不足以評(píng)價(jià)阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的效益與風(fēng)險(xiǎn);不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。

USPSTF最近修訂了阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦內(nèi)容其他指南也推薦阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在心血管病和腦卒中一級(jí)預(yù)防指南中指出，高危患者，特別是10年冠心病事件危險(xiǎn)性≥10％的患者，應(yīng)使用阿司匹林75～165mg/d。歐洲2007年版高血壓指南中指出，高危和極高危的高血壓患者在血壓有效控制后可使用阿司匹林75～100mg/d。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦對(duì)于心血管病危險(xiǎn)增高的1型或2型糖尿病患者（年齡＞40歲或伴有其他危險(xiǎn)因素如心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍瑧?yīng)采用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（75～165mg/d）。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的抗栓和溶栓治療指南推薦阿司匹林用于10年心血管病事件危險(xiǎn)＞10％的中、高危患者，劑量75～100mg/d，不需加用氯吡格雷。Thanks!AspirininthePrimaryPreventionofCardiovascularDiseaseDepartmentofCardiology,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科ChunyuZeng（曾春雨）、Chengming(楊成明)

Lowdoseaspirin(75–100mg/d)aresuggestedastheprimarypreventionofcardiovasculardiseaseinseveralpopulationsby2009ChinaExpertConsensusofAspirinManaged45~79years,witha10-yearriskofCAD4-12％,withoutthehighriskofgastrointestinalbleeding.Womenaged55~79years,witha10-yearriskofischemicstroke3-11％,withouttheriskofgastrointestinalbleeding.Diabeticpatients>40yearsofage,or>30yearsofagewithothercardiovascularriskfactor,suchasfamilyhistoryofprematurecardiovasculardisease,hypertension,smoking,dyslipidaemia,albuminuria.Hypertensivepatientswithbloodpressurecontrolled（＜150/90mmHg）,atthesametimeoneofthefollowingcondition:①>50yearsofage,②targetorgandamage,includingmoderatelyhighlevelsofplasmacreatinine,③diatetesCombinedwithmorethanthreeofthefollowingriskfactors:①Dyslipidaemia;②smoking;③obesity;④>50yearsofage;⑤Familyhistoryofprematurecardiovasculardisease.Duetolackingofstrongclinicalevidenceofaspirinintheprimarypreventioninthepatients<30yearold,eventhe10-yearsriskofCAD≥10％,aspirinarenotsuggestedtobeused.Althoughthereisbenefitforthepatients>80yearsold,theriskofgastrointestinalbleedingalsoisincreased,beforeusingtheaspirin,thecommunicationbetweendoctorandpatientsshouldbedonewell.Aspirinintheprimarypreventionreducemaincardiovascularevents

Thebenefitsofaspirininprimarypreventionofcardiovasculardiseasewereconfirmedbysixlargescalerandomizedcontrolledtrial,includingtheBritishDoctors'Trial(BDT),thePhysicians'HealthStudy(PHS),theThrombosisPreventionTrial(TPT),theHypertensionOptimalTreatment(HOT)Study,thePrimaryPreventionProject(PPP),Women'sHealthStudy(WHS).Themeta-analysesof6trialsindicateaspirinyieldeda15%reductionincardiovascularevents,30%reductioninrelativeriskratioofmyocardialinfarction,However,69%higherriskofbleeding,includingmajorgastrointestinalandextracranialbleeds,withanincreasingriskofhaemorrhagicstroke.Thisresearchindicatethatindividual

presentsa10-yearriskofCAD≥8％,thebenefitsismorethantherisks.

ExceptBritishDoctors'Trial(BDT),alltheother4trialsshowedthatlow-doseofaspirinintheprimarypreventiondecreasestheriskofcardiovascularevents,especiallytheriskofmyocardialinfarctioninmen.Women'sHealthStudy(WHS)showedthatthemajorbenefitsofaspirininwomenistoreducetheriskofstroke,especiallyischemicstroke.

Aspirinreducesmaincardiovascularevents,especiallyreducestheriskofmyocardialinfarctioninman,whiletheriskofstrokeinwoman.DifferencefortheeffectofaspirinbetweenmanandwomanReasonforthesexdifference:Differentmetabolicprocess:effectofaspirinpharmacologicactionisrelativelyweakerinwoman.Differentincidencerateofstrokeandmyocardialinfarction:.Morestrokeinwomen,whilemorecardiacinfarctioninmen.Differentaspirinintolerance:womenispopularthanmen.AntithromboticTrialists’CollaborationStudy(2009):

Inthosepatientswithpredicted10-yearriskofCAD<6%,aspirinyielded12%reductionofannualincidenceofvascularevents,theincidenceofcerebralhemorrhagewasincreasedfrom0.03%to0.04%,theincidenceofgastrointestinalandextracranialbleedingswasincreasedfrom0.7%to1.0%.Theeffectsofaspirinintheprimarypreventionseemednodifferentbetweenmenandwomen.

DifferentOpinionTheaged,male、diabetesandhypertensionarenotonlytheriskfactorofthrombolisis,butalsotheriskfactorofhaemorrhage.Thebalancebetweenthebenefitandtheriskofbleedingsshouldbeassessedbeforeusingtheaspirininprimaryprevention.Theindividualswithpredicted10-yearriskofCAD<6%,addingaspirininprimarypreventiongetmoreharmthanthebenefits.

Aspirinaresuggestedtobeusedforlong-termperiodinthosepatientswithreasonablebalanceofriskandbenefit

Ageand10-yearsriskofCADisthemajorfactorstoassessthebenefitsandhazardsofaspirininprimaryprevention.Theaspirinarestronglysuggestedtobeusedinthosepatientswithmorebenefitthanhazard.TheBenefitofAspirinisSuperiortotheRiskofGastrointestinalBleedingmalefemaleage10yearsCADriskage10yearsCADrisk45～59≥4％55～59≥3％60～69≥9％60～69≥8％70～79≥12％70～79≥11％ExceptBritishDoctors'Trial(BDT),theother5trialsshowedthereisableedingriskofaspirinintheprimarypreventionofcardiovascularevents,andthisriskhadnosexdifference.Gastrointestinalbleeding,pepticulcers,self-reportedhematuria,easybruising,andnosebleedingweresignificantlymorecommon.Onlywhenbenefit/riskisreasonable,aspirinisrecommendedtobeusedforlong-termperiod.Managed45～79years.thebenefitsofreducetheriskofmyocardialinfarctionexceedtheriskofgastrointestinalbleeding.Aspirinissuggestedtobeused.Womanaged55～79years，thebenefitsofreducetheriskofischemicstrokeexceedtheriskofgastrointestinalbleeding.Aspirinissuggestedtobeused.U.S.PreventiveServicesTaskForce(USPSTF):aspirinintheprimarypreventionTheagedpersons>80years,aspirintherapyarenotsuggestedbecausethebenefitsandharmofaspirinintheprimarypreventionarenotconfirmed.Womanaged<55yearsandman<45yearsarenotsuggestedtouseaspirinintheprevention