第七篇第九章課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥

第七篇第九章課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥演示文稿第一頁，共一百零三頁。優(yōu)選第七篇第九章課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥第二頁，共一百零三頁。概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容第三頁，共一百零三頁。概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見我國報告的患病率1.2%，女性顯著高發(fā)，女：男=4~6：1第四頁，共一百零三頁。正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨第五頁，共一百零三頁。第六頁，共一百零三頁。第七頁，共一百零三頁。

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征

機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥第八頁，共一百零三頁。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）；由于甲狀腺腺泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis）。第九頁，共一百零三頁。甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）第十頁，共一百零三頁。二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,

吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見。占甲亢的80%～95%第十一頁，共一百零三頁。Graves病—古老的疾病年代出處摘要1786年P(guān)arry,C.H.,Vol.II,Page111.London,1825.CollectionsfromtheUnpublishedMedicalWritingsofthelateCalebHillierParry.該引用文獻(xiàn)是Parry的兒子于1825年整理父親的病例記錄。Parry首次描述突眼性甲狀腺腫1824-1825年GravesRJ:

ClinicallecturesdeliveredattheMeathHospitalduringthesession1834–1835.LectureXII.Newlyobservedaffectionofthethyroid.LondonMedSurg1835;7:515–523.首次詳細(xì)描述三例女性甲狀腺腫和心悸.1835年發(fā)表于Meath醫(yī)院1834-1835年會的匯編資料。正式發(fā)表，并以Graves命名1840年VereckeiI.KarlAdolfvonBasedow(1799-1854).OrvHetil.1980Apr20;121(16):964-6..MengW.CarlAdolphvonBasedow--onthe200thanniversaryofhisbirth.ZArztlFortbildQualitatssich.1999Apr;93Suppl1:5-10..KarlvonBasedow命名梅爾澤堡三聯(lián)征（Merseburgtriad）:即甲狀腺腫、眼球突出、心動過速；KarlvonBasedow采用含碘和溴化物的礦泉水進(jìn)行治療。第十二頁，共一百零三頁。Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

第十三頁，共一百零三頁。（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制第十四頁，共一百零三頁。TSH受體抗體產(chǎn)生不同的結(jié)果第十五頁，共一百零三頁。濾泡上皮細(xì)胞TSH受體TRAbTSH第十六頁，共一百零三頁。導(dǎo)致機(jī)體對TSH受體抗體敏感的可能因素TerryF.Davies,etc.Thyrotropinreceptor–associateddiseases:fromadenomatatoGravesdisease.TheJournalofClinicalInvestigationVolume115Number8August2005第十七頁，共一百零三頁。GD免疫異常發(fā)生機(jī)制：1.免疫耐受異常:自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)第十八頁，共一百零三頁。Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識別浸潤眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化第十九頁，共一百零三頁。GO的發(fā)病機(jī)制:甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說第二十頁，共一百零三頁?？舨考?xì)胞免疫和體液免疫相互作用第二十一頁，共一百零三頁。Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘GO發(fā)生發(fā)展的危險因素第二十二頁，共一百零三頁。（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見第二十三頁，共一百零三頁。（三）遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%第二十四頁，共一百零三頁。病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤2.GO:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積第二十五頁，共一百零三頁。甲狀腺濾泡模式圖Presentationtitleinfooter|00Month000026甲狀腺濾泡旁細(xì)胞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞甲狀腺濾泡膠質(zhì)第二十六頁，共一百零三頁。臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音第二十七頁，共一百零三頁。第二十八頁，共一百零三頁。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大第二十九頁，共一百零三頁。第三十頁，共一百零三頁。（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm第三十一頁，共一百零三頁。單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮第三十二頁，共一百零三頁。甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）第三十三頁，共一百零三頁。

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

第三十四頁，共一百零三頁。浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹第三十五頁，共一百零三頁。球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）第三十六頁，共一百零三頁。眼球運動障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros第三十七頁，共一百零三頁。美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）第三十八頁，共一百零三頁。

（四）其他表現(xiàn)

1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

2.指端粗厚

第三十九頁，共一百零三頁。脛前黏液性水腫(1)第四十頁，共一百零三頁。脛前黏液性水腫(2)第四十一頁，共一百零三頁。脛前黏液性水腫(3)第四十二頁，共一百零三頁。杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生第四十三頁，共一百零三頁。特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

第四十四頁，共一百零三頁。[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫第四十五頁，共一百零三頁。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)第四十六頁，共一百零三頁。3.淡漠型甲亢

（（1）多見于老年患者2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠第四十七頁，共一百零三頁。4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低第四十八頁，共一百零三頁。6.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因第四十九頁，共一百零三頁。7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（參見臨床表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn)）第五十頁，共一百零三頁。8.Graves

眼?。℅O,TAO)分級眼部癥狀和體征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（參見臨床表現(xiàn)（三）突眼）

第五十一頁，共一百零三頁。實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)第五十二頁，共一百零三頁。T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)

一、甲狀腺激素第五十三頁，共一百零三頁。直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT第五十四頁，共一百零三頁。反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

第五十五頁，共一百零三頁。下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素第五十六頁，共一百零三頁。第五十七頁，共一百零三頁。甲狀腺功能的調(diào)節(jié)

下丘腦TRHTSH垂體甲狀腺無機(jī)碘循環(huán)甲狀腺激素甲狀腺刺激性抗體cAMP興奮甲狀腺口服甲狀腺激素下丘腦T3,T4第五十八頁，共一百零三頁。1.TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

第五十九頁，共一百零三頁。2.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢第六十頁，共一百零三頁。測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒有觀察療效的意義

第六十一頁，共一百零三頁。3.T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%第六十二頁，共一百零三頁。

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、自身抗體第六十三頁，共一百零三頁。TSAb

采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測定cAMP水平陽性率85%～100%第六十四頁，共一百零三頁。三、影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI第六十五頁，共一百零三頁。

圖1：正常甲狀腺顯像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，雙葉內(nèi)放射性分布均勻第六十六頁，共一百零三頁。甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描第六十七頁，共一百零三頁。

圖2：熱結(jié)節(jié)(右葉）

甲狀腺失去正常形態(tài)，甲狀腺右葉可見一個類圓形放射性分布濃集區(qū)，左葉輪廓欠清晰，放射性分布稀疏。第六十八頁，共一百零三頁。二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）第六十九頁，共一百零三頁。甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

第七十頁，共一百零三頁。甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺第七十一頁，共一百零三頁。Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹第七十二頁，共一百零三頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）

2.確定甲狀腺毒癥的原因（1）病史，體征（2）輔助檢查，功能試驗第七十三頁，共一百零三頁。(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb第七十四頁，共一百零三頁。鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥、肌?。?/p>

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

第七十五頁，共一百零三頁。第七十六頁，共一百零三頁?！璆D毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點第七十七頁，共一百零三頁。治療

治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

第七十八頁，共一百零三頁。第七十九頁，共一百零三頁。（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年第八十頁，共一百零三頁。NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巰基咪唑(MMI)抗甲狀腺藥物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫脲第八十一頁，共一百零三頁。T3T4的合成I_活性碘碘化酪氨酸（1碘酪氨酸和2碘酪氨酸）TPO催化縮合耦聯(lián)3碘甲狀腺原氨酸(T3)4碘甲狀腺原氨酸(T4)脫碘(脫碘酶)代謝產(chǎn)物（經(jīng)腸、胃、膽道排除）NISTPOATD(—)TSH+（+）ATD(—）TSH(+)第八十二頁，共一百零三頁。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝入碘并活化I-

NIS轉(zhuǎn)運活性碘NIS鈉碘同向轉(zhuǎn)運體（碘泵）TPO甲狀腺過氧化物酶TSH(+)ⅠTPO催化ATD(—）TSH(+)第八十三頁，共一百零三頁。甲狀腺濾泡內(nèi)酪氨酸碘化甲狀腺球蛋白濾泡上皮細(xì)胞碘化酪氨酸三碘甲狀腺酪氨酸四碘甲狀腺酪氨酸酪氨酸殘基綠色碘化酪氨酸紅色T3、T4藍(lán)色ⅠⅠⅠ酪氨酸殘基甲狀腺濾泡第八十四頁，共一百零三頁。甲狀腺激素的釋放溶酶體濾泡細(xì)胞水解T3T4釋放入血甲狀腺濾泡第八十五頁，共一百零三頁。抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制甲狀腺素合成（碘化過程）抑制T4向T3轉(zhuǎn)化（PTU>600mg/d）免疫調(diào)節(jié)作用降低TRAb、細(xì)胞間黏附分子-1、IL-2和IL-6受體誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡，減少活化的T淋巴細(xì)胞增加抑制性T淋巴細(xì)胞，減少輔助性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞減少HLAII類抗原表達(dá)第八十六頁，共一百零三頁。甲狀腺內(nèi)抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制TPO催化的酪氨酸殘基碘化

細(xì)胞免疫減弱？緩解?

降低RAI治療后的TSI升高程度?對甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞和免疫系統(tǒng)的作用第八十七頁，共一百零三頁。ATD分子中含硫基或巰基,逆濃度梯度主動在甲狀腺中濃聚.藥物通過阻止甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基被甲狀腺氧化酶介導(dǎo)的碘化,而抑制甲狀腺素的合成.藥物的其他作用:PTU阻斷T4-T3轉(zhuǎn)換。免疫抑制作用,如抗體\免疫分子等隨甲亢控制而降低。誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡,HLAⅡ分子表達(dá)下降。增加血抑制性T,降低輔助T，NK。第八十八頁，共一百零三頁。

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評價：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生第八十九頁，共一百零三頁。給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期減量期維持期不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高第九十頁，共一百零三頁。

停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小第九十一頁，共一百零三頁。

[2]碘

作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

第九十二頁，共一百零三頁。

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

第九十三頁，共一百零三頁。

2.放射性131I治療

原理適應(yīng)證

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者

(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

第九十四頁，共一百零三頁。

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)

（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者