消化性潰瘍病人的護理-

消化性潰瘍病人的護理-第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日學(xué)習重點消化性潰瘍病人的身體狀況；并發(fā)癥的觀察要點；常用治療藥物及用藥護理；病人飲食護理及健康指導(dǎo)。學(xué)習難點消化性潰瘍的發(fā)病機制。學(xué)習方法注重胃潰瘍與十二指腸潰瘍的區(qū)別，在比較中理解消化性潰瘍身體狀況、并發(fā)癥和護理措施，提高觀察、分析、歸納和總結(jié)能力。學(xué)習重點與難點第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

概述1

護理評估2護理診斷及合作性問題3主要內(nèi)容護理措施4第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日概述1概念流行病學(xué)資料

發(fā)病機制第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日概念

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二腸潰瘍(DU)，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

消化性潰瘍是全球常見疾病，約10%的人患過此病，可發(fā)生于任何年齡，十二指腸潰瘍多見于？？，胃潰瘍多見于？？，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年。臨床上以十二指腸潰瘍多見。流行病學(xué)青壯年中老年第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制胃潰瘍形成主要機制十二指腸潰瘍形成主要機制黏膜自身防御/修復(fù)因素與侵襲因素之間失去平衡第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日病因（侵襲因素）1、HP感染：最主要的原因（無HP就沒有潰瘍）2、胃酸和胃蛋白酶的消化作用（胃酸起關(guān)鍵作用）3、理化因素：非甾體抗炎藥、飲食不當、重大疾病、神經(jīng)精神因素第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日引起消化性潰瘍的損害因素中，起主導(dǎo)作用的是A.胃酸B.胃蛋白酶C.非甾體類抗炎藥D.飲食失調(diào)E.幽門螺桿菌第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)和研究

20世紀80年代，Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)了人類胃內(nèi)感染幽門螺桿菌?，F(xiàn)已確認幽門螺桿菌是慢性胃炎的主要病因、消化性潰瘍的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的重要病因?，F(xiàn)已總結(jié)出根除幽門螺桿菌的有效療法。幽門螺桿菌被根除后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)率由過去的70%～80%下降到10%以下。第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

任何原因使黏膜自身防御/修復(fù)因素減弱及（或）侵襲因素增強，則會損害胃腸黏膜，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。胃潰瘍和十二指腸潰瘍在發(fā)病機制上有不同之處，前者主要是（保護）防御-修復(fù)因素減弱，后者主要是（損害）侵襲因素增強。

發(fā)病機制第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日護理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況

輔助檢查第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

是否長期服用非甾體類抗炎藥是否遭受嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)疾病及不良精神刺激(應(yīng)激)有無慢性胃炎、肝硬化及慢性腎衰竭等病史有無長期飲濃茶、咖啡、食用過冷、過熱、過于粗糙的食物及是否嗜煙酒（飲食不當）有無家庭聚集現(xiàn)象(遺傳)健康史第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日1．癥狀上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。部分病人可無癥狀(無痛性潰瘍)。部分病人以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍臨床特點表現(xiàn)為慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。常伴反酸、噯氣、上腹脹、食欲減退等消化不良癥狀；還可有失眠、緩脈、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。身體狀況慢性過程：腹痛長期反復(fù)發(fā)作，可達數(shù)年至數(shù)十年。周期性發(fā)作：發(fā)作期與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長時間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點的比較

胃潰瘍

十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的時間疼痛的性質(zhì)常在餐后約1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生夜間痛多呈灼痛、脹痛或不適感.

（飽餐痛）常在兩餐之間，至下次進餐后緩解，又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓痛疼痛的節(jié)律性進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解多發(fā)生于球部多發(fā)生于胃竇、胃小彎第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日患者男性，24歲，因上腹部疼痛1個月就診，疼痛多在空腹時發(fā)生，經(jīng)常出現(xiàn)夜間疼痛，同時伴有反酸、灼心等癥狀。該患者最可能的診斷是

A

急性胃炎

B

慢性胃炎

C

胃潰瘍

D

十二指腸潰瘍

E

反流性食管炎第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日3．并發(fā)癥（1）出血：

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見的病因。出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。身體狀況第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日3．并發(fā)癥（2）穿孔：

急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥。引起急性彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)的腹膜刺激征？？？，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。身體狀況第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日朱先生，30歲?；际改c潰瘍4年，突發(fā)上腹劇痛5h，繼而全腹痛、大汗。護理體檢：全腹壓痛、反跳痛?？紤]該病人有潰瘍穿孔的可能，下列哪項體征最有助于潰瘍穿孔的診斷()A.腹式呼吸消失B.肝濁音界消失C.腹肌緊張D.腹部移動性濁音陽性E.腸鳴音消失十二指腸潰瘍穿孔，在哪個部位多見()A.前壁B.后壁C.上壁D.下壁E.球后第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性穿孔：潰瘍穿透并與鄰近器官、組織粘連，穿孔時胃內(nèi)容物不能流入腹腔，又稱穿透性潰瘍。（腹痛節(jié)律性改變且持久）亞急性穿孔：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔轉(zhuǎn)小時，只引起局限性腹膜炎。（癥狀輕體征局限）第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日3．并發(fā)癥（3）幽門梗阻幽門部痙攣、水腫、潰瘍瘢痕形成引起。表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物含酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀可以緩解。嚴重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒，常繼發(fā)營養(yǎng)不良。特征性體征：上腹部空腹振水音、胃蠕動波以及空腹抽出胃液量超過200ml。

身體狀況第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日3．并發(fā)癥（4）癌變

少數(shù)胃潰瘍可癌變，但DU很少癌變。對長期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應(yīng)警惕癌變。身體狀況第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日癌變第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日男性，35歲，有胃潰瘍病史，今日早飯后，突然上腹痛，拒按，查：腹壁呈板狀僵硬，可能為

A

闌尾炎

B

胰腺炎

C

膽囊炎

D

潰瘍穿孔

E

腸梗阻

第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日某男，38歲，反復(fù)上腹疼痛3年，常于餐后3～4小時發(fā)作，進餐后可緩解，近一周解柏油樣便，今天上午突然嘔血400毫升，考慮A.胃癌并大出血B.胃炎并大出血C.十二指腸潰瘍并出血D.肝硬化并消化道出血E.胃潰瘍并發(fā)大出血第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

某十二指腸潰瘍患者，典型夜間腹痛2年，近1月疼痛節(jié)律性消失，變?yōu)椴秃蟾雇窗閲I吐，吐出大量宿食食物，應(yīng)考慮并發(fā)：

A大出血

B

慢性穿孔

C

急性穿孔

D

幽門梗阻

E

潰瘍癌變第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查

確診首選的方法，胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢測。2．X線鋇餐檢查

潰瘍的X線直接征象是龕影，對潰瘍有確診價值。輔助檢查第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日胃鏡檢查第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日胃角部突出腔外的龕影第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日男性，47歲，消化性潰瘍史13年，近3個月復(fù)發(fā)，經(jīng)2個月內(nèi)科藥物治療無效，為明確診斷應(yīng)做哪項檢查最有助診斷

A

反復(fù)便隱血試驗

B

胃鏡+活檢

C

胃液分析

D

鋇透

E

B超第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日3．幽門螺桿菌檢測

應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢測項目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門螺桿菌治療方案的依據(jù)。4．糞便隱血試驗

隱血試驗陽性提示潰瘍有活動性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽性，提示有癌變可能。輔助檢查第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

治療要點治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。藥物治療：①抑制胃酸分泌的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，②胃黏膜保護劑包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。根除幽門螺桿菌治療手術(shù)治療：對于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍可選擇。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療藥物

1.降低胃酸的藥物1）常用H2受體拮抗劑，能阻止組胺與H2受體結(jié)合，使壁細胞分泌胃酸減少。西咪替丁800mg／d，雷尼替丁300mg／d，法莫替丁40mg／d，DU病人療程4～6周愈合，GU需6～8周。2）質(zhì)子泵阻滯劑，可阻滯壁細胞胞漿內(nèi)H＋，與微管內(nèi)K＋的交換，使胃酸分泌減少。（抗酸和根除HP效果最好，作為基礎(chǔ)藥物）常用奧美拉唑20～40mg／d。蘭索拉唑30mg／d。泮托拉唑40mg／d第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日2．保護胃粘膜的藥物：硫糖鋁、米索前列醇、膠體次構(gòu)櫞酸鉍膠體次構(gòu)櫞酸鉍(CBS)的作用機理為：1）其在酸性胃液中，能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一層保護膜覆蓋潰瘍2）粘膜的修復(fù)不受胃酸干擾3）吸附表皮生長因子(EGF)和胃液的纖維母細胞生長因子(FCF)4）促進上皮分泌粘液和HCO—，還可殺滅H．pylori。劑量120mg，每日4次，4周為一療程，餐前半小時口服，睡前加服一次。3．抗菌治療

對H．pylori感染者，常用CBS與、克拉霉素、阿莫西林以及甲硝唑聯(lián)用，細菌根治率可達90％第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日抑制和中和胃酸的藥物一覽表主要作用藥物作用機制副作用備注抑制胃酸分泌

H2受體拮抗劑西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼剎替丁nicatidine羅沙替丁Roxatidine與壁細胞膜上的H2受體結(jié)合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝腎損害，ALT↑CR↑，藥疹，藥熱粒細胞↓男性女乳，乏力，頭疼嗜睡，腹瀉DU首選4-6周，GU6-8周質(zhì)子泵阻斷劑奧美拉唑omeprazole（洛賽克Losec）蘭索拉唑Ransoprazole潘托拉唑Pantoprazole

拉貝拉唑rabeprazole

1.特異地抑制H+/K+ATP酶,阻斷壁細胞泌酸的最終環(huán)節(jié)2.殺滅H.pylori.DU4-6周GU6-8周-12周中和胃酸

制酸劑氫氧化鋁凝膠10-15mltiddPC10-15mlQN胃泌治等中和胃酸，緩解疼痛促進潰瘍愈合。鎂-腹瀉鈣鋁鉍-便秘6-8W第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

一、鉍劑+兩種抗生素

1.鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

2.鉍劑標準劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

3.鉍劑標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×2周二、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素

1.PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.02次/d×1周

2.PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.42次/d×1周

3.PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×1周三、其他方案

1.雷尼替丁枸椽酸鉍（RBC）0.4替代推薦方案二中的PPI2.H2-RA或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法應(yīng)注意的是：

1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。

2.Hp對甲硝唑耐藥率已較高，影響療效。呋喃唑酮抗Hp作用強，Hp不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。

3.PPI+鉍劑+兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者。根除H·pylori的治療方案一、鉍劑+兩種抗生素

1.鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

2.鉍劑標準劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

3.鉍劑標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×2周二、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素

1.PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.02次/d×1周

2.PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.42次/d×1周

3.PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×1周三、其他方案

1.雷尼替丁枸椽酸鉍（RBC）0.4替代推薦方案二中的PPI2.H2-RA或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法應(yīng)注意的是：

一、鉍劑+兩種抗生素

1.鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

2.鉍劑標準劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.42次/d×2周

3.鉍劑標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×2周二、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素

1.PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.02次/d×1周

2.PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.42次/d×1周

3.PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×1周三、其他方案

1.雷尼替丁枸椽酸鉍（RBC）0.4替代推薦方案二中的PPI2.H2-RA或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法應(yīng)注意的是：

第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日患者，張先生，55歲，上腹部間歇規(guī)律性疼痛10年，疼痛呈燒灼樣，多于進餐后半小時發(fā)作，持續(xù)1小時左右緩解，勞累時易發(fā)作。自發(fā)病起來，張先生體重進行性下降，近來規(guī)律性疼痛消失，隱血試驗持續(xù)陽性，擔心害怕自己的病情，四處求醫(yī)。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日護理診斷及合作性問題3慢性疼痛：腹痛

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

焦慮

知識缺乏潛在并發(fā)癥第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日護理措施4一般護理并發(fā)癥護理病情觀察用藥護理

心理護理

健康指導(dǎo)

第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一般護理1．休息與活動

潰瘍活動期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期，鼓勵病人適當活動，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日一般護理2．飲食護理

（掌握）

（1）進餐方式：

①規(guī)律進食，定時定量。以維持正常消化活動的節(jié)律，使胃酸分泌有規(guī)律

②少食多餐，避免過飽。少食可避免胃竇部過度擴張引起的促胃液素分泌增加；多餐可使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合。

③細嚼慢咽，中和胃酸。以減少對消化道過強的機械刺激。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日2．飲食護理

（掌握）

（2）食物選擇：

①選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。

②潰瘍活動期，主食應(yīng)以面食為主

③脫脂牛奶宜安排在兩餐之間飲用，但不宜多飲。

④脂肪攝取也應(yīng)適量。

⑤避免食用對胃粘膜有較強刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果。

⑥忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品，如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、醋及辣椒等。

第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日病情觀察觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征（警惕？？）及腹部體征（警惕？？）的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無穿孔的發(fā)生。第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日對癥護理

腹痛除按常規(guī)給予護理外，還應(yīng)注意：①幫助病人認識和去除病因，對服用非甾體類抗炎藥者，若病情允許，應(yīng)立即停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對嗜煙酒者，制定戒煙酒計劃。②指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時，應(yīng)指導(dǎo)病人進食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日用藥護理藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服，不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁偶有精神異常、性功能紊亂、一過性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時，兩藥間隔1h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑頭暈、蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴重不良反應(yīng)時應(yīng)及時停藥1．抑制胃酸藥物第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療消化性潰瘍時應(yīng)用下列何種藥物抑制胃酸分泌最有效（）A．質(zhì)子泵抑制劑

B．H2受體拈抗劑C．M膽堿能受體阻滯劑

D．胃泌素受體拮抗劑

E．胃酸中和劑第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日用藥護理藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價，糖尿病慎用前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀（CBS）舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時口服，吸管直接吸入，不宜長期使用2．保護胃黏膜藥物第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日用藥護理3．根治幽門螺旋桿菌的治療

三聯(lián)治療方案：質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種。

初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。阿莫西林服用前應(yīng)詢問病人有無青霉素過敏史，服用過程中注意有無遲發(fā)性過敏反應(yīng)的出現(xiàn)，如皮疹。

甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應(yīng)。

呋喃唑酮（痢特靈）