泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

urinarysystem主要功能：形成并排出尿液

1.腎

2.輸尿管

3.膀胱

4.尿道組成：第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日泌尿器官——1.腎輸尿管道——2.輸尿管

3.膀胱

4.尿道

urinarysystem第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日腎kidney

一、腎的形態(tài)

實質(zhì)性器官，形似蠶豆，左右各一。位于脊柱兩側(cè)貼于腹后壁?？煞稚稀⑾聝啥?，內(nèi)外兩緣，前后兩面。

內(nèi)緣中部凹陷，稱腎門，是腎血管和腎盂等結(jié)構(gòu)出入的部位。出入腎門的結(jié)構(gòu)合稱腎蒂。第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日二.腎的位置和毗鄰

成年人的兩腎位于腹膜后間隙、脊柱兩旁，呈“八”字形排列，通常為左高右低。左腎上、下端分別對應(yīng)于第12胸椎和第3腰椎的椎體上緣水平，右腎上下端則分別對應(yīng)于該兩椎體的下緣水平。第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日三．腎的被膜

腎的表面包繞三層被膜，自內(nèi)向外依次為

纖維囊脂肪囊腎筋膜

腎的正常位置由腎被膜、腎血管、腎的毗鄰器官、腹內(nèi)壓以及腹膜等固定并保持。fibrouscapsulefattycapsulerenalfascia第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日四.腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腎實質(zhì)分為腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)。

腎皮質(zhì)

renalcortex在表層，其伸入腎錐體之間的部分稱腎柱。

腎髓質(zhì)renalmedulla形成15~20個腎錐體，頂端為乳頭孔。

第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日

由腎門往內(nèi)，腎實質(zhì)圍成腎竇，內(nèi)有7~8個腎小盞，2~3個腎大盞和由腎大盞合成的前后扁平、漏斗狀的腎盂（等結(jié)構(gòu)）。

腎盂離開腎門下行并變細(xì)，約在第2腰椎上緣處移行為輸尿管。第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日五.腎的血管與腎段腎動脈腎靜脈上前下前上下后腎段動脈及腎段第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日輸尿管ureter

為一肌性管狀結(jié)構(gòu)，全長20~30cm。貼腰大肌前面下行，入盆腔后向內(nèi)下方穿入膀胱。依其行程可分為腹段、盆段和壁內(nèi)段。第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日

其盆段前方，在男性有輸精管越過，在女性有子宮動脈越過（距子宮頸約1.5cm處）。

輸尿管有3個狹窄：①腎盂與輸尿管移行處；②骨盆上口跨越髂血管交叉處；③壁內(nèi)段。第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

膀胱urinarybladder

空虛時呈三棱椎形，分膀胱尖、膀胱體、膀胱底和膀胱頸4部分。

肌性囊狀器官，成人的平均容積約300~500ml。

一、膀胱的形態(tài)第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日

二、膀胱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

☆膀胱三角trigoneofbladder膀胱底內(nèi)面，兩側(cè)輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的平滑三角區(qū)稱之。

輸尿管間襞、膀胱垂第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日

三、膀胱的位置和毗鄰

在成人，空虛的膀胱居小骨盆內(nèi)，上方有腹膜覆蓋，為腹膜外位器官。

★膀胱充盈時，膀胱尖及腹膜返折線可上升至恥骨聯(lián)合以上,為腹膜間位器官。第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日前方—恥骨聯(lián)合，◆男性—精囊腺、輸精管壺腹和直腸?！襞浴訉m和陰道；后方（男女有別）

三、膀胱的位置和毗鄰第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日尿道urethra

男性尿道全長約16~22cm，分3部：特點：3個狹窄：尿道內(nèi)口、尿道膜部和尿道外口

3個擴張：前列腺部、尿道壺腹和舟狀窩

2個彎曲：恥骨下彎、恥骨前彎。前列腺部膜部海綿體部第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日女性尿道全長約4~6cm，以尿道外口開口于陰道前庭。特點：短、寬、直。第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日再見！第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日

第一節(jié)慢性腎小球腎炎

第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日教學(xué)目的與要求1、掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。2、熟悉慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。3、了解慢性腎小球腎炎的發(fā)病機理。

第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日

定義

是指原發(fā)于腎小球的一組疾病，是由于多種病因引起的、病變主要發(fā)生在雙側(cè)腎臟皮質(zhì)腎單位的彌漫性或局灶性炎癥病變。臨床特點是病程長，呈緩慢進(jìn)行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日[發(fā)病機制]1、病因仍不太清楚。由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2、僅少數(shù)由急性腎炎而來3、主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4、高血壓、大量蛋白尿、高脂等促進(jìn)損傷第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日多種病理改變，一般可有如下幾種類型：病變逐漸發(fā)展，系膜增生、局灶節(jié)段硬化、膜性、膜增→小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化→硬化性腎炎。①系膜增生性腎炎②系膜毛細(xì)血管性腎炎③膜性腎病④局灶或節(jié)段性腎小球硬化病理第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日[臨床特征]癥狀1、蛋白尿：必有表現(xiàn)。2、血尿：多為鏡下血尿，肉眼血尿少。3、尿量多在1000ml以下。如腎小管功能損害重者，尿量增多。第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）主要表現(xiàn):

4、水腫多為晨起眼瞼、面部水腫。水腫主要由低蛋白血癥、球－管失衡所致，晚期腎小球濾過率下降為主要原因，繼發(fā)性醛固酮增多和心功能不全也是加劇水腫的因素。

5、高血壓部分患者高血壓為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性中等度以上高血壓，且以舒張壓升高較明顯為其特點。引起高血壓的原因是水、鈉潴留、腎素－血管緊張素的升高等。第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日6、腎功能不全腎小球濾過率下降，內(nèi)生肌酐清除率在正常的50％以上，血肌酐與血尿素氮在正常范圍或僅輕度升高.后有腎小管功能不全的表現(xiàn)，如夜尿、尿比重降低及酚紅排泄率下降等。第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日貧血面容下肢水腫第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日合并癥（一）感染因免疫功能低下，易合并呼吸道和泌尿道感染。（二）心肌損害常因高血壓、貧血、水、鈉潴留等導(dǎo)致心擴大、心律失常和心力衰竭第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日[治療原則]（一）一般治療凡有水腫、高血壓、腎功能不全或血尿、蛋白尿嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定可任輕工作，但應(yīng)避免受寒與感冒，不使用對腎有毒性的藥物。水腫與高血壓時，限制鹽攝入（1～3g／d），限量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.5～0.8g／kg·d）（二）對癥治療1.水腫時用利尿療法，血漿蛋白低者可適當(dāng)補充以加強利尿效果。第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.控制高血壓高血壓可加快腎小球硬化，故及時有效地降壓尤為重要，但降壓不宜太快，以免減少腎血流量。應(yīng)選用具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物，常用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣離子拮抗劑。也可選用β受體阻滯劑。

(1)蛋白尿﹥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。

(2)蛋白尿﹤1g/d，血壓可控制在130/80mmHg以下。（三）腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑適用于慢性腎炎早期的某些病理類型。第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日

第二節(jié)腎盂腎炎第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日定義是由于多種病原體直接侵入腎盂、腎黏膜和腎實質(zhì)的感染性炎癥，是尿路感染常見類型。第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日一﹑概述(一)細(xì)菌感染引起的累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎性疾病，是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病，常見病，分為急性和慢性兩類，女性多見，男女發(fā)病率1：10。(二)臨床癥狀：發(fā)熱，腰部酸痛，血尿，膿尿，晚期可以出現(xiàn)腎功能不全和高血壓，甚至是尿毒癥。第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日[發(fā)病機制]（一）病因

60％～80％由大腸桿菌引起，急性腎盂腎炎常由一種細(xì)菌引起，慢性腎盂腎炎由混合感染引起常有誘因作用：

1.尿路阻塞；2.醫(yī)源性因素；3.尿液反流。（二）發(fā)病機制1.下行性感染：較少見，以金黃色葡萄球菌感染為主，兩腎同時發(fā)病病原菌血流腎臟腎盂腎炎。2.上行性感染：常見。以大腸桿菌感染為主，一側(cè)或雙側(cè)腎病變病原菌尿道，膀胱輸尿管腎盂腎盞和腎間質(zhì)腎盂腎炎第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G＋梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎較重，向皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延

腎盂腎炎不同感染途徑的比較

上行感染血源性感染

途徑病因

發(fā)病因素部位

病變特點

泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G＋梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎癥較重，向皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日[臨床特征]急性腎盂腎炎第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日(一)全身：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多(二)腰痛、腎區(qū)扣擊痛(三)尿頻、尿急、尿痛(四)膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿

另外，由于病變呈灶性分布，并且很少累及腎小球，一般不出現(xiàn)高血壓，氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日預(yù)后積極合理治療→痊愈（大多數(shù)）梗阻、返流因素持續(xù)存在，免疫力低，治療不當(dāng)→慢性腎盂腎炎第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日慢性腎盂腎炎

第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日癥狀(一)間歇性無癥狀性菌尿或急性腎盂腎炎癥狀的間隔性發(fā)作(二)多尿、夜尿腎小管病變較嚴(yán)重，尿濃縮功能(三)低鈉、低鉀血癥、代謝性酸中毒多尿引起鈉鉀丟失(四)高血壓腎組織纖維化和腎小管硬化，腎組織缺血，腎素增加(五)氮質(zhì)血癥、尿毒癥腎組織大量破壞第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日結(jié)局：

及時治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。嚴(yán)重者可發(fā)生尿毒癥，也可因高血壓引起心力衰竭，危及生命。第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床特點急、慢性腎盂腎炎的比較

發(fā)病急，病程短，病情較輕

發(fā)病隱，病程長，病情較重，反復(fù)發(fā)作單一細(xì)菌感染混合感染梗阻、返流與免疫反應(yīng)有關(guān)腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕急性化膿性炎，膿腫形成，腎小管積膿慢性炎癥伴腎纖維化，膠樣管型，腎小球囊狀纖維化 急性壞死性乳頭炎,腎盂積膿，腎周膿腫腎性高血壓，心衰，尿毒癥

較好

較差病因

發(fā)病機理

大體

鏡下

并發(fā)癥

預(yù)后

第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三節(jié)慢性腎衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日目的要求1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉CRF病理生理及改變、各種臨床癥狀產(chǎn)生原理3、了解CRF病因、發(fā)病機理、鑒別診斷、透析療法和腎移植的原理及適應(yīng)癥第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日定義★慢性腎衰竭(CRF)，是一種由多種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎疾患致腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展為終末期腎衰竭（end-stagerenaldisease,ESRD)。慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥（uremia).

發(fā)生率：萬分之一第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日腎功能減退的分期

★腎功能不全代償期★氮質(zhì)血癥期★腎衰竭期★腎衰竭終末期（尿毒癥期）第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日最常見病因國內(nèi)：原發(fā)性腎小球腎炎（以IgA腎病為主）、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等；國外：糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎等。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

1、CRF進(jìn)行性惡化的機制

2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日★腎實質(zhì)疾病→腎單位破壞→余下的“健存”腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷↑→代償性的→腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過→腎小球內(nèi)“三高”第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)★水、電解質(zhì)平衡失調(diào)▲水鈉平衡失調(diào)：脫水、水腫，低血鈉、鈉潴留?！浀钠胶馐д{(diào)：高鉀血癥和低鉀血癥▲磷和鈣的平衡：高磷血癥和低鈣血癥▲高鎂血癥第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日1、水鈉平衡失調(diào)CRF時常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時常有低鈉血癥。CRF很少有高鈉血癥。體液丟失→血容量不足→直立性低血壓、腎功能惡化→尿毒癥癥狀補液→尿毒癥癥狀消失→可逆性尿毒癥。第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日2、鉀平衡失調(diào)

酸中毒、輸庫存血或攝入鉀增加、或使用抑制尿中排鉀藥物→高鉀血癥。高鉀血癥→嚴(yán)重心律失常，有些突然心跳驟停。部分有肌無力或麻痹。心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖、PR間期延長及QRS波增寬。CRF時低鉀血癥者罕見，主要發(fā)生于腎小管-間質(zhì)疾病者。第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日3、磷（P）和鈣（Ca）的平衡CRF時血P↑+Ca→磷酸鈣沉積于軟組織→血Ca↓；血P↑→抑制骨化三醇產(chǎn)生→骨化三醇↓→血Ca↓。血P↑血Ca↓→繼發(fā)性甲旁亢→血PTH↑→尿P↑→血P↓┕→溶骨作用第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日4、高鎂血癥GFR<20ml/min時，常有輕度高鎂血癥，不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析是最佳的解決辦法第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒★酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一★CRF→磷酸、硫酸等酸性代謝物質(zhì)↑，腎小管分泌氫離功能↓和小管制造氨能力↓→血陰離子間隙↑血中[HCO3-]↓：尿毒癥酸中毒的特征?！趸冀Y(jié)合力CO2CP<13.5mmol/L→癥狀較明顯，呼吸深長、納差、嘔吐、無力，重者昏迷、心衰或血壓↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)。第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日★各系統(tǒng)癥狀（1）胃腸道癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血；（2）心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓和左心室肥大、動脈粥樣硬化、心力衰竭、心包炎；（3）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常（4）呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫，尿毒癥肺炎，尿毒癥性胸膜炎；（5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀：乏力，失眠，性格改變，精神異常。肌無力，感覺障礙；第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日★各系統(tǒng)癥狀（6）皮膚癥狀：瘙癢，尿毒癥面容；（7）腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維囊性骨病、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥；（8）內(nèi)分泌失調(diào)：垂體、甲狀腺、腎上腺，腎素、胰島素、PTH、性激素變化；（9）易于并發(fā)感染：肺部感染，肝炎；（10）代謝性酸中毒。第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日實驗室和輔助檢查血常規(guī)和凝血功能檢查；尿液檢查；腎功能檢查；血液生化及其他檢查；影像學(xué)檢查；腎活檢。第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日[防治原則]一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、延緩CRF發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、藥物的使用五、追蹤隨訪六、透析療法七、腎移植第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失；及時地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性藥物的使用等。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日延緩CRF發(fā)展（一）

應(yīng)在CRF早期進(jìn)行（一）飲食治療：限制蛋白飲食0.6g/kg·d，高熱量攝入[125.6～167.4kJ/kg·d(30～40kcal/kg·d)]，富含B族維生素、維生素C和葉酸，鈉、鉀的攝入，低磷飲食(<600mg/d)，飲水→有尿少、水腫、心衰者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日延緩CRF發(fā)展（二）（二）必需氨基酸的應(yīng)用：EAA、α-酮酸（三）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓力：ACEI（Ccr>350umol/L慎用）、ARB、CCB、β-B（四）其他治療：高脂血癥、痛風(fēng)（五）中醫(yī)藥療法第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（一）

★鈉、水平衡失調(diào)：低鹽、限鹽和水，/速尿20mg，tid。已透析者超濾。水腫伴有稀釋性低鈉血癥，每日為前一日的尿量再加水500ml。常規(guī)的治療方法無效，緊急透析。第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（二）★高鉀血癥：限制鉀攝入，治療引起高鉀的原因。血鉀>6.5mmol/L，心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜注，5％碳酸氫鈉100ml靜推，50％葡萄糖50-100ml加RI6-12單位靜注。透析。

第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（三）★代謝性酸中毒：SB1-2克tid;CO2CP<13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將CO2CP提高到17.1mmol/L(↑CO2CP1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。

酸中毒→低鈣→手足搐搦→10%葡萄糖酸鈣10ml靜注。第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)失調(diào)的治療（四）★鈣磷平衡失調(diào)：CRF早期防治高磷血癥，碳酸鈣2克tid，葡萄糖酸鈣1克tid?！锕腔歼m應(yīng)證：腎性骨病-長期透析患者?！?/p>