氣管支氣管支架置入的臨床應(yīng)用

氣管支氣管支架置入的臨床應(yīng)用第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日19世紀(jì)英國著名牙科醫(yī)生CharlesR.Stent發(fā)明了牙齒注模的新材料。后人為了紀(jì)念他，以他的名字Stent來命名各種用于固定和支撐組織的材料?，F(xiàn)代所言的“stent”支架一詞是指用于維持中空管狀結(jié)構(gòu)的人工支撐物。如今支架已被廣泛用于氣道、血管、消化道、膽道、泌尿等幾乎所有的腔道臟器。一氣管支架應(yīng)用的歷史第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日19世紀(jì)90年代，Trendelenburg和Bond醫(yī)生在外科手術(shù)中放置了T型管用于治療氣管狹窄。1915年，硬質(zhì)氣管鏡之父GustavKillian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬質(zhì)支氣管鏡將一根橡膠支架置入到狹窄的氣管，以改善患者的通氣。

1933年，Canfield和Noton采用一銀質(zhì)管置入1名兒童的喉部，以治療其喉部的骨性狹窄，這也是人類首次采用金屬支架治療氣道狹窄的報(bào)道。此后的幾十年中，人們采用多種材料，設(shè)計(jì)出了各種各樣的氣道支架。尤其是近20年，隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展和可屈支氣管鏡的普及應(yīng)用，氣道內(nèi)支架置入才真正在臨床被廣泛應(yīng)用。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日二氣道支架的種類及其作用1硅酮類支架除了用于氣道狹窄外，尚可用于治療氣道-食管瘺。價(jià)廉，但置放需硬質(zhì)支氣管鏡。（1）T型支架：先丙烯為材料，后為硅酮類材料。（2）Dumon支架：去T型側(cè)管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）。（3）Dymamicy型支架；置入難，但有C字型金屬置入支架，相當(dāng)于軟骨環(huán)。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日2金屬類支架均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可通過纖維支氣管鏡置放，價(jià)格明顯貴于硅酮類支架。（1）Ginturco不銹鋼自膨脹支架（2）Palmaz支架為被動(dòng)膨脹式支架（3）Ultraflex鎳鈦記憶合金支架（4）國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架（5）覆膜支架（6）帶放射源支架（7）Z字型支架與網(wǎng)狀支架第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-5圖2-20-6Palmaz支架及其放置示意圖Ultraflex支架及其放置示意圖第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-9圖2-20-7第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日3混合型支架是硅酮類支架和金屬類支架的混合體。更符合氣管的生理學(xué)環(huán)境，類似氣管的空氣動(dòng)力學(xué)作用，便于氣管分泌物的排泄。置放需硬質(zhì)支氣管鏡和置入鉗。價(jià)格昂貴。

第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日三氣道內(nèi)支架置入的適應(yīng)證

（一）惡性疾病所致的氣管支氣管狹窄（前提是不適宜手術(shù)的患者）1淋巴結(jié)腫大造成氣道外壓性狹窄者。是支架治療最好的適應(yīng)癥。支架置入后療效最好，并發(fā)癥少。2腫瘤浸潤(rùn)氣道形成環(huán)氣道狹窄者。支架置入后并發(fā)癥多，需結(jié)合氣道內(nèi)放射治療。3腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤經(jīng)激光等消融技術(shù)治療后，在原阻塞部位放置支架以維持氣道的連續(xù)和通暢。4肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、原發(fā)病變形成氣道外壓或環(huán)氣道壁生長(zhǎng)與腔內(nèi)生長(zhǎng)同時(shí)存在，結(jié)合氣道內(nèi)放射治療。氣道內(nèi)支架置入的適應(yīng)證(1)第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日5氣管支氣管-食管瘺。（注意：放置支架本身也會(huì)造成瘺的形成。）（二）良性疾病所致的氣管支氣管狹窄1氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成的氣道狹窄：約占全部病例的46%?；颊吣挲g多在35歲以下，病變部位以左主支氣管為多。結(jié)核炎癥期是否放支架問題爭(zhēng)議較大。2氣管插管或切開導(dǎo)致氣管壁損傷：壓迫造成氣道壁缺血或氣管黏膜損傷后肉芽增生。3創(chuàng)傷后氣道瘢痕狹窄。4不同原因引起的局部和/或廣泛氣管支氣管軟骨軟化:如巨大甲狀腺術(shù)后。5其他如肺移植后氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管致狹窄。氣道內(nèi)支架置入的適應(yīng)證(2)第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日四氣道內(nèi)支架置入的禁忌癥1右主支氣管短而粗，其各葉段支氣管短而細(xì)，支架置入困難；2年老體弱、患有嚴(yán)重心肺疾病而氣道狹窄尚未直接危及生命者；3氣管或伴有主支氣管重度狹窄（狹窄口小于5mm），同時(shí)狹窄段過長(zhǎng)者；4氣管支氣管軟化癥及少見的復(fù)發(fā)性軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變等疾病。氣道內(nèi)支架置入的禁忌證第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日五支架值入的方法與步驟1了解病變部位、范圍、程度、性質(zhì)、具體測(cè)量2患者的安全性3認(rèn)真向患者家屬講明支架治療目的、價(jià)值、并發(fā)癥4選擇支架型號(hào)5支架送入推送器6引入導(dǎo)死7送入推送器第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日8纖支鏡再入氣道9釋放支架10調(diào)整位置11次日復(fù)查12監(jiān)護(hù)問題13化療問題14必要時(shí)X線協(xié)助支入第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日5氣管支氣管-食管瘺。（注意：放置支架本身也會(huì)造成瘺的形成。）（二）良性疾病所致的氣管支氣管狹窄1氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成的氣道狹窄：約占全部病例的46%。患者年齡多在35歲以下，病變部位以左主支氣管為多。結(jié)核炎癥期是否放支架問題爭(zhēng)議較大。2氣管插管或切開導(dǎo)致氣管壁損傷：壓迫造成氣道壁缺血或氣管黏膜損傷后肉芽增生。3創(chuàng)傷后氣道瘢痕狹窄。4不同原因引起的局部和/或廣泛氣管支氣管軟骨軟化:如巨大甲狀腺術(shù)后。5其他如肺移植后氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管致狹窄。氣道內(nèi)支架置入的適應(yīng)證(2)第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-18第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-21第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-22第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日六氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治（一）術(shù)后近期（2周內(nèi)）并發(fā)癥少見，發(fā)生率＜5%，主要有：1喉痛一般3天后癥狀減輕，1周后全部消失，與氣管插管和硬鏡損傷有關(guān)；2感染和病變局部痰液潴留經(jīng)全身應(yīng)用抗感染藥物及纖支鏡協(xié)助排痰可治愈；3少量咯血多在1周內(nèi)自愈；氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(1)第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-25第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日4皮下氣腫術(shù)后第2天出現(xiàn)，可能與腫瘤破壞氣道壁，支架膨脹后造成氣道壁輕微撕裂有關(guān)?？勺孕邢В?支架移位與所選支架直徑過小、長(zhǎng)度不足、未超越狹窄部位兩端1cm有關(guān)。支架向遠(yuǎn)端移位可經(jīng)纖支鏡活檢鉗牽引復(fù)位；6心力衰竭與患者氣道狹窄長(zhǎng)期缺氧、全麻后心臟負(fù)荷增加有關(guān)。一旦出現(xiàn)要行術(shù)后機(jī)械通氣改善氧供和對(duì)癥處理；7氣胸、縱隔氣腫8呼吸心跳驟停9腦血管意外

氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(2)第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日（二）遠(yuǎn)期（2周-6個(gè)月以上）并發(fā)癥1支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長(zhǎng)主要發(fā)生于金屬網(wǎng)狀支架。不同疾病增生速度不同：外傷后最快，其次是結(jié)核，然后是腫瘤。處理：外傷后增生者行低劑量管腔內(nèi)放射治療；結(jié)核者經(jīng)2-3次激光治療后可隨結(jié)核的愈合而治愈。無條件作激光的單位，可在支架腔內(nèi)再置放支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(3)第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日支架腔內(nèi)腫瘤組織生長(zhǎng)第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日2支架移位與支架外部的壓迫、病變組織的繼續(xù)發(fā)展、反復(fù)和劇烈的咳嗽、反復(fù)的排痰障礙致多次纖支鏡操作等有關(guān)。另外，支架型號(hào)選擇不當(dāng)，不能牢固固定于狹窄處也可致支架移位。凡支架置入后患者出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應(yīng)即使行胸部影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查，以明確支架情況。支架移位的處理：支架取出，必要時(shí)再次置入；局部炎癥水腫明顯時(shí)，待炎癥消失后放置；不宜取出者，選用可置換的硅酮支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(4)第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-20-27第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日3支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞支架的放置影響氣道纖毛運(yùn)動(dòng)和呼吸周期舒縮運(yùn)動(dòng)，均影響痰液排出。尤其是患者年齡大，肺部病變嚴(yán)重，肺功能差者更易發(fā)生。以硅酮類和帶膜支架為多見。因此，防支架后常規(guī)抗感染治療，鼓勵(lì)咳嗽，霧化吸入，必要時(shí)纖支鏡協(xié)助排痰。4出血支架壓迫周圍血管造成侵蝕、糜爛而出血，較兇險(xiǎn)，發(fā)生迅速，死亡率高。與支架型號(hào)過大有關(guān)。預(yù)防為主，盡量選用型號(hào)小的支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(5)第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月2