淺談圍術(shù)期支氣管痙攣預(yù)防與治療

淺談圍術(shù)期支氣管痙攣預(yù)防與治療第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容概述發(fā)作機(jī)制病因預(yù)防治療病例討論第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日概述支氣管痙攣是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6~0.8%，表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，終致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積；氣道阻力持續(xù)增加，不能進(jìn)行有效通氣，可能危及生命；在ASA呼吸系統(tǒng)索賠案中，2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%死亡；力求做到：術(shù)前充分準(zhǔn)備、積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日發(fā)作機(jī)制

氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)1、迷走神經(jīng)（優(yōu)勢(shì)）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮2、交感神經(jīng)：β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛a受體激動(dòng)，使平滑肌收縮第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日病因1、氣道高反應(yīng)性(AHR)是指病人在低水平刺激下比正常人易發(fā)生過度氣道狹窄或支氣管收縮，如支氣管哮喘或慢性炎癥。2、與麻醉手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射牽拉反射、疼痛反射、咳嗽反射等3、氣管插管等局部刺激氣道上皮下富含迷走神經(jīng)傳入纖維，尤其是隆突部位，淺麻醉下氣管插管、置管過深直接刺激隆突4、應(yīng)用了具有興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物、促使組胺釋放的麻醉藥、肌松藥或其他藥物。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日預(yù)防

一、術(shù)前評(píng)估1、既往有呼吸道慢性炎癥及支氣管哮喘病史者，術(shù)前禁煙2周以上；近期炎癥急性發(fā)作，延緩擇期手術(shù)2~3周；呼吸功能檢查，必要時(shí)應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥、抗生素治療后再行擇期手術(shù)；2、術(shù)前用藥避免應(yīng)用誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、麻醉方法局麻—減少了麻醉操作及藥物的刺激和影響，若能滿足手術(shù)需要，AHR患者的理想選擇；硬膜外麻醉—須避免硬膜外阻滯平面過廣（交感阻滯、迷走相對(duì)興奮）-誘發(fā)因素

1、低位（平面低于T6）：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥；

2、高位：減少呼吸肌作功，通氣儲(chǔ)備降低，阻滯T1-5交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，可誘發(fā)痙攣；全麻—應(yīng)避免淺麻醉下插管，綜合考慮、合理選擇麻醉藥物。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日藥物的選擇1、吸入麻醉藥氟烷、異氟烷和七氟烷研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷對(duì)呼吸道刺激小，并可直接松弛支氣管平滑肌，面罩吸入誘導(dǎo)出現(xiàn)支氣管痙攣的發(fā)生率低，適用于AHR患者。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日2、靜脈麻醉藥氯胺酮—擬交感效應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，可用于麻醉誘導(dǎo)。異丙酚—確切的氣道保護(hù)作用，1-2mg/kg,舒張氣管平滑?。慌R床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管；特點(diǎn)—作用確切可靠、起效迅速、可反復(fù)給藥，抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理；缺點(diǎn)—?jiǎng)┝看笱h(huán)抑制，需注意。依托咪酯—減少釋放組胺，降低支氣管平滑肌張力。硫噴妥鈉—易誘發(fā)喉痙攣。芬太尼—？第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日芬太尼—？

枸櫞酸芬太尼注射液說明書【藥品名稱】通用名：枸櫞酸芬太尼注射液英文名：FentanylCitrateInjection漢語拼音：JuyuansuanFentainiZhusheye本品主要成分及其化學(xué)名稱為：N-[1-(2-苯乙基)4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺枸櫞酸鹽。分子式：C22H28N2O·C6H8O7分子量：528.60【禁忌事項(xiàng)】支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日？？？？臨床禁用？？為什么不能用？？芬太尼誘發(fā)支氣管痙攣報(bào)道？？個(gè)人意見：芬太尼制劑都是配的枸櫞酸，而枸櫞酸本身就是經(jīng)典的致咳藥物，引起氣道的高反應(yīng)性。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、肌松藥琥珀膽堿—組胺釋放阿曲庫銨—組胺釋放順式阿曲庫銨—臨床用劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨—極少組胺釋放綜合考慮，選用無或少組胺釋放的肌松藥應(yīng)注意組胺釋放與藥量及輸注速度有關(guān)。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日利多卡因：直接作用于氣道平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性，靜注可預(yù)防支氣管痙攣；誘導(dǎo)前，1~1.5mg/kg,iv拔管前應(yīng)用第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日麻醉期間監(jiān)測(cè)常規(guī)BP、ECG、SpO2監(jiān)測(cè)；全麻病人應(yīng)進(jìn)行ETCO2監(jiān)測(cè)；呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)包括氣道壓力、呼吸容量和流速三個(gè)方面。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸的監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)一下情況需謹(jǐn)防支氣管痙攣發(fā)作：氣道阻力和峰壓增加，排除氣管扭曲、痰塊阻塞氣道；SpO2持續(xù)下降；PaCO2

升高（血?dú)猓珽TCO2先下降，后CO2蓄積則升高；聽診：呼氣相哮鳴音第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日治療—查明原因，對(duì)癥處理麻醉、手術(shù)操作刺激誘發(fā)---停止刺激性操作；麻醉過淺---加深麻醉；面罩吸氧，必要時(shí)施行輔助或控制呼吸；藥物治療：氫化可的松、地塞米松、氨茶堿、腎上腺素等。

第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日藥物治療氨茶堿：茶堿的支氣管擴(kuò)張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用。茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無力時(shí)作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能；經(jīng)典平喘藥，但治療窗窄，毒性大，需注意。糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍，阻斷氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性；β2受體激動(dòng)：最常用，沙丁胺醇、特布他林、舒喘靈等，起效迅速，霧化吸入、靜脈、皮下等給藥方式。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日氯胺酮：小劑量氯胺酮靜注?？山獬龤獾蜡d攣抗膽堿能藥物：溴化異丙托品100～500μg，起效慢，20~30min，用于預(yù)防；緊急時(shí)，腎上腺素，治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時(shí)。必要時(shí)每4小時(shí)可重復(fù)注射一次注意：維持水、電解質(zhì)酸堿平衡第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日病例討論第四軍醫(yī)大附屬西京醫(yī)院麻醉科的一個(gè)病例：術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣一、一般情況

患者女性，56歲，55kg，診斷為肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除術(shù)。無高血壓、冠心病史。既往哮喘病史1年。

術(shù)前檢查：血常規(guī)：WBC5.05×109/L，HGB114g/L，HCT0.354，PLT214×109/L。肝腎功、電解質(zhì)、血糖和凝血功能均正常。心電圖和胸片正常。CT：肝右后葉血管瘤，大小約6.0×7.9cm。

二、術(shù)中情況

入室（7:50）：NIBP125/80mmHg，HR72次/分，SpO298%。建立靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)IBP。

麻醉誘導(dǎo)（8:15）

咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+維庫溴銨6mg+丙泊酚80mg，靜脈注射利多卡因50mg后氣管插管，順利（管號(hào)7.0#，深度21cm）。

聽診雙側(cè)呼吸音清晰、對(duì)稱，無干濕羅音。

呼吸機(jī)參數(shù)：VT500ml，f12次/分，氣道壓＜20cmH2O。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、麻醉維持：8:35手術(shù)開始。

持續(xù)吸入Isoflurane+間斷靜推芬太尼、維庫溴銨。至進(jìn)腹（8:55）前芬太尼總量達(dá)0.5mg。

維持IBP120/70mmHg，HR70~80bpm，ETCO225~27mmHg

術(shù)中輸液：

建立靜脈通路后快速輸注平衡鹽500ml+6%萬汶500ml(75min)，之后控制輸液速度，晶體+膠體

9:20起氣道壓↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平臺(tái)傾斜度增大，SpO2下降。

手控呼吸感覺氣道阻力明顯增大，聽診雙肺滿布哮鳴音，尤以右側(cè)為著。

四、問

題：發(fā)生了什么情況？如何處理？第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日五、處理：

靜推異丙腎上腺素5ug+5ug+氫化可的松100mg

氣管內(nèi)吸出白色粘稠分泌物

持續(xù)泵注異丙腎上腺素0.03ug/kg/min

持續(xù)手動(dòng)控制呼吸，VT250~350ml，f25~30次/分，ETCO2

35~38mmHg

9:55血?dú)猓簆H7.230，PO2205.0mmHg，PCO257.9mmHg，cHCO323.7mmol/L，BE–4.7mmol/L，SO299.5%。

10:20起氣道阻力漸下降，雙肺哮鳴音減少，改為機(jī)控呼吸

10:45血?dú)猓簆H7.37，PO2271.7mmHg，PCO239.4mmHg，

cHCO322.1mmol/L，BE–2.9mmol/L，SO299.9%。

第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日六、術(shù)中出入量

總?cè)肓浚?/p>

3100ml

平衡鹽

1400ml

6%萬汶

1000ml

濃縮RBC

2.0U

血漿

280ml

總出量：

900ml

出血

500ml

尿量

400ml

第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日

七、麻醉蘇醒：11:20手術(shù)結(jié)束。

11:30自主呼吸恢復(fù)，18~20次/分，ETCO230mmHg12:05完全清醒，自主吸空氣Sp