盆腔炎性疾病演示文稿

盆腔炎性疾病演示文稿第一頁，共三十七頁。優(yōu)選盆腔炎性疾病第二頁，共三十七頁。盆腔炎性疾病是常見的女性上生殖道感染性疾病，若未及時處理或處理不徹底，將嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、無性生活和絕經(jīng)后婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病，即使發(fā)生也常常是鄰近器官炎癥的擴散。盆腔炎性疾病若未能得到及時、徹底治療，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎癥反復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響婦女的生殖健康，且增加家庭和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。3第三頁，共三十七頁。44盆腔炎性疾病盆腔炎性疾?。≒elvicInflammatoryDisease，PID）女性上生殖道的一組感染性疾病包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫

（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)炎癥可局限于一個部位，也可累及多部位，以輸卵管炎，輸卵管卵巢炎最常見第四頁，共三十七頁。生殖道的自然防御功能女性生殖道的解剖、生理、生化免疫學(xué)特點具有比較完善的自然防御功能，以抵御感染的發(fā)生，健康婦女陰道內(nèi)雖有些微生物存在，但通常保持生態(tài)平衡狀態(tài)，并不引起炎癥兩側(cè)大小陰唇自然合攏，遮掩陰道口，尿道口，由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染，陰道正常微生物群尤其是乳桿菌，可抑制其他細(xì)菌生長，此外陰道分泌物可維持巨噬細(xì)胞活性，防止細(xì)菌侵入陰道粘膜5第五頁，共三十七頁。宮頸口內(nèi)緊閉，宮頸管粘膜為分娩粘液的單層高柱狀上皮所覆蓋，粘膜形成皺襞，嵴突或陷窩，從而增加粘膜表面積，宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓，成為上生殖道感染的機械屏障，粘液栓內(nèi)含乳鐵蛋白，溶菌酶，可抑制病原體侵入子宮內(nèi)膜。育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動均有利阻止病原體侵入，輸卵管液與子宮內(nèi)膜一樣，含有乳鐵蛋白、溶菌酶6第六頁，共三十七頁。生殖道免疫系統(tǒng)，生殖道粘膜如宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量淋巴組織及散在淋巴細(xì)胞，包括T細(xì)胞，B細(xì)胞。此外中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞、補體以及一些細(xì)胞因子，均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或肌體免疫功能降低、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性病原體侵入，均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。7第七頁，共三十七頁。8病原體8外源性病原體性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體（包括人型支原體、生殖支原體、解脲支原體）等內(nèi)源性病原體來自寄居于陰道內(nèi)的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌，多為混合感染，主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金葡均、溶血性鏈球菌、大腸埃希均；厭氧菌有脆弱類桿菌，消化球菌，消化鏈球菌。往往是兩者同時合并存在盆腔炎性疾病第八頁，共三十七頁。9感染途徑9沿生殖道粘膜上行性蔓延淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴散是非妊娠期、非產(chǎn)褥期歐恩強感染的主要途徑炎癥經(jīng)黏膜上行蔓延盆腔炎性疾病第九頁，共三十七頁。1010盆腔炎性疾病經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑鏈球菌、大腸埃希菌，厭氧菌多沿此途徑蔓延感染途徑炎癥經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延第十頁，共三十七頁。1111血行性播散結(jié)核桿菌感染的主要途徑為結(jié)核菌感染的主要途徑感染途徑炎癥經(jīng)血行傳播盆腔炎性疾病第十一頁，共三十七頁。1212直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎感染途徑盆腔炎性疾病第十二頁，共三十七頁。13高危因素13年齡性活動下生殖道感染子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作盆腔炎性疾病第十三頁，共三十七頁。14病理變化14子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合征盆腔炎性疾病第十四頁，共三十七頁。炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞侵潤，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫離，引起輸卵管粘連導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌、類桿菌以及普雷沃菌，除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運輸功能減退、喪失。因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，引起廣泛的粘連15第十五頁，共三十七頁。病原體通過宮頸的淋巴播散，通過宮旁結(jié)締組織，首先侵及漿膜層，病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔?？梢蚣”谠龊袷軌鹤冋阅鼙３滞〞?，輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物增多，造與成周圍粘連卵巢很少單獨發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，習(xí)稱附件炎，炎癥可通過卵巢排卵的破壞侵入卵巢實質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫，輸卵管膿腫可為一側(cè)或兩側(cè)，約半數(shù)是在可識別的急性盆腔炎初次發(fā)病后形成，另一部分是屢次急性發(fā)作或重復(fù)感染而形成，輸卵管卵巢膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道。16第十六頁，共三十七頁。17臨床表現(xiàn)17因炎癥輕重及范圍大小而不同輕者無癥狀或癥狀輕微常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異全身檢查盆腔檢查盆腔炎性疾病第十七頁，共三十七頁。PID診斷面臨的問題

1、臨床診斷常不準(zhǔn)確

診斷有癥狀的PID的陽性預(yù)測值（PPV）為65%～90%（腹腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)），一部分人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高。

腹腔鏡診斷受限

腹腔鏡診斷有一定的優(yōu)勢，用于診斷較重的輸卵管炎效果較好，并可進行病原學(xué)診斷。但其缺點是不容易接受，輕的輸卵管炎不敏感，而且內(nèi)膜炎無法診斷。沒有任何單一的病史、體征或?qū)嶒炇覚z查既敏感又特異。

18第十八頁，共三十七頁。（附腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn):輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性。）

PID診斷延遲，導(dǎo)致后遺癥

PID癥狀及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診斷比較困難，導(dǎo)致診斷及治療的延遲，繼而導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生，即使輕微的甚至亞臨床的PID也會如此。故及時地診斷及治療PID顯得尤為重要。19第十九頁，共三十七頁。2020診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年美國疾病控制中心推薦的盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在對年輕女性腹痛或有異常陰道分泌物或不規(guī)則陰道流血者，提高對盆腔炎性疾病的認(rèn)識對可疑患者做進一步評估，及時治療，減少后遺癥的發(fā)生最低標(biāo)準(zhǔn)子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3℃（口表）子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高實驗室證實的子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性盆腔炎性疾病第二十頁，共三十七頁。2121診斷標(biāo)準(zhǔn)特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管

增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔

積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢

查發(fā)現(xiàn)PID征象盆腔炎性疾病第二十一頁，共三十七頁。22PID的診斷

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗性抗生素治療附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID盆腔炎性疾病第二十二頁，共三十七頁。23鑒別診斷23急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂盆腔炎性疾病第二十三頁，共三十七頁。24治療24廣譜抗生素早用主要為抗生素藥物治療，必要時手術(shù)治療抗生素治療原則廣譜經(jīng)驗及時個體化在盆腔炎性疾病診斷48小時內(nèi)及時用藥將明顯降低后遺癥的發(fā)生盆腔炎性疾病第二十四頁，共三十七頁。2525門診治療患者一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件常用藥物頭孢類：頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星治療盆腔炎性疾病第二十五頁，共三十七頁。2626住院治療：患者一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐有盆腔腹膜炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無效不能耐受口服抗生素診斷不清治療盆腔炎性疾病第二十六頁，共三十七頁。2727住院治療：支持療法抗生素治療頭霉素類或頭孢菌素類藥物克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案目前由于耐喹諾酮類藥物的淋病菌株出現(xiàn)，先不作為首選藥物治療盆腔炎性疾病第二十七頁，共三十七頁。莫西沙星治療PID新型喹諾酮類莫西沙星不僅對革蘭陽性、革蘭陰性菌具有抗菌活性，而且對于非典型病原體及厭氧菌也具有較好活性，加之其盆腔組織穿透力較強，對于治療多種病原體感染的盆腔炎具有較好優(yōu)勢。

一項多國家、多中心、前瞻性、隨機、雙盲、平行組、非劣效性研究，比較了莫西沙星單藥治療和氧氟沙星加甲硝唑聯(lián)合治療女性無并發(fā)癥PID的有效性和安全性。13個國家的住院女性患者共接受14天的治療：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日兩次，同時口服甲硝唑500mg每日兩次（n=365）。結(jié)果莫西沙星組與對照組治療成功率相當(dāng)，在治愈訪視（28第二十八頁，共三十七頁。test-of-cure，TOC，治療后5～24天，主要療效終點）中，在PP人群中莫西沙星的臨床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑的臨床治愈率是90.7%(262/275)(95%的可信區(qū)間：－5.7%～4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和對照藥物的TOC細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為87.5%(49/56)和82.1%(46/56)(95%可信區(qū)間:-8.3%～18.8%)。莫西沙星治療沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為88.5%(23/26)和100%(13/13)，對照藥物對這兩種細(xì)菌的細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為85.7%(18/21)和81.8%(18/22)。莫西沙星發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的頻率明顯低于對照藥物，二組的發(fā)生頻率分別為22.5%(85/378)和30.9%(112/363)(P=0.01)。

29第二十九頁，共三十七頁。研究提示，在無并發(fā)癥盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次單藥治療與氧氟沙星加甲硝唑每日兩次的聯(lián)合治療方案相比，二者的臨床學(xué)療效相當(dāng)，而且前者的細(xì)菌學(xué)療效更好，細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰率更佳，發(fā)生不良反應(yīng)和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的頻率也更低。莫西沙星由于其抗菌譜廣、優(yōu)秀的抗菌活性及良好的安全性，徹底清除常見致病菌，快速治愈急性盆腔炎，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為慢性。成為治療盆腔炎性疾病的最新選擇之一30第三十頁，共三十七頁。3131手術(shù)治療：主要用于治療抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術(shù)指征有：藥物治療無效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍，年齡，一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主，年輕的婦女盡量保留卵巢功能，年齡較大、雙附件所累或反復(fù)發(fā)作的可行全宮雙附件切除中藥治療銀翹解毒湯安宮牛黃丸或紫血丹治療盆腔炎性疾病第三十一頁，共三十七頁。隨訪：對于抗生素治療的患者，應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，明確無臨床情況的改善，患者在治療后的72小時內(nèi)臨床癥狀應(yīng)改善，如體溫下降，腹部壓痛、反跳痛減輕，宮頸舉痛，子宮壓痛，附件區(qū)壓痛減輕。若此期間癥狀無改善，需進一步檢查，重新評估，必要時腹腔鏡或手術(shù)探查，對沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感者，可在治療4-6周復(fù)查病原體。32第三十二頁，共三十七頁。性伴侶的治療

對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進行檢查和治療。這種檢查和評價是必要的，因為患者有再感染的危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。無論PID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議對其性伴侶進行性傳播疾病的檢測和治療。此外，在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護屏障（避孕套）的性交。33第三十三頁，共三十七頁。盆腔炎性疾病后遺癥若盆腔炎性疾病未得到及時正確的診斷或治療，可能會發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥，