第二篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理

第二篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理演示文稿第一頁，共五十三頁。優(yōu)選第二篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理第二頁，共五十三頁。人的一生中有三分之一的漫長時光是在睡眠中度過的?？墒悄欠駬碛羞^真正健康的睡眠呢？

睡眠量

睡眠質(zhì)量

最佳睡眠時間充足的睡眠，均衡的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動是健康生活的三個鼎足。第三頁，共五十三頁。睡眠是指復(fù)發(fā)的惰性和不反應(yīng)狀態(tài)。睡眠時意識水平降低或消失，大多數(shù)的生理活動和反應(yīng)進(jìn)入惰性狀態(tài)。睡眠是一種過程，在這個過程中，全身包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)都得到恢復(fù)和休息。睡眠時垂體前葉生長激素分泌明顯增加，有利于促進(jìn)機(jī)體生長，并使核蛋白合成增加，有利于記憶的儲存。白天學(xué)習(xí)的內(nèi)容通過夜間的睡眠可以得到鞏固。第四頁，共五十三頁。通過睡眠，可以使疲勞的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常的生理功能，使精神和體力得到恢復(fù)。睡眠作為生命所必須的過程，是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是健康不可缺少的重要組成部分，對保持人體的身心健康具有十分重要的意義。第五頁，共五十三頁。因此，我們并不是為了睡眠而睡眠。而是為了第二天更加靈活，更加精神煥發(fā)。如果前一天的睡眠不足，第二天需要的睡眠量就會增加。睡眠太少往往會欠“睡眠債”，就像銀行取款透支一樣。最后，身體會要求你償還這些欠債。第六頁，共五十三頁?！八吆涂諝?、食物、水一樣，是人類生活的基本必須品”。“睡眠與飲食、運(yùn)動共為健康三個鼎足”。生活質(zhì)量：吃、穿、住、行、睡。正因為如此，失眠被視為健康的大敵?！昂诎抵械臍⑹帧?失眠癥就在我們身旁。第七頁，共五十三頁。在生活節(jié)奏越來越快的今天，睡眠日益成為現(xiàn)代人的“奢侈品”。現(xiàn)代人由于工作繁忙，加上夜生活多姿多彩，平均睡眠時間比90年前的人少了一個半小時。與此同時，由于各種因素引起的失眠已經(jīng)成為威脅人類健康的疾病。第八頁，共五十三頁。在世界范圍內(nèi)，大約三分之一的人都曾遭過失眠癥的折磨，其中三分之一已屬于重度失眠。中國約有三億成年人患有失眠等睡眠障礙，主要分布在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)。（中華醫(yī)學(xué)會）中國成年人中有42.7%的人存在睡眠障礙的困擾，而他們之中僅有25%的人曾去過醫(yī)院尋求治療。（科學(xué)工作者統(tǒng)計）第九頁，共五十三頁。數(shù)字失眠只喝水不進(jìn)食可活7天，而不睡眠只能活4天。全世界約20%－30%的成年人患失眠癥，但當(dāng)中70%的人從來沒有想到這也是一種疾病。50%的工地事故由嗜睡引起，嗜睡也是45%車禍?zhǔn)录闹饕?，而嗜睡常是失眠的結(jié)果。三成高血壓和二成心臟病由不良睡眠引發(fā)。失眠者中患抑郁癥的人數(shù)為正常人的3倍，患焦慮癥和抑郁癥的人98%失眠。第十頁，共五十三頁。就醫(yī)療實踐的整體情況來看，睡眠疾病還沒有被大多數(shù)醫(yī)生所重視。以至于睡眠疾病成為一種經(jīng)常被漏診并且治療不當(dāng)?shù)募膊?。因此，開展睡眠疾病的醫(yī)學(xué)教育以及睡眠科學(xué)知識的普及是非常重要的。第十一頁，共五十三頁。

睡眠生理學(xué)人類睡眠生理于1929年因腦電波的應(yīng)用才漸漸揭開。正常生理性睡眠可分為非快動眼睡眠（non-rapid-eyemovementsleep，NREMS）和快動眼睡眠（rapid-eyemovementsleep，REMS）二個時相。而非快動眼睡眠又分四階段，其中第三、四階段又可合稱為慢波睡眠（slowwavesleep，SWS）。

第十二頁，共五十三頁。NREMS第一階段是由清醒進(jìn)入睡眠的過渡期，之后漸漸進(jìn)入第二、三階段，再進(jìn)入深眠的第四階段，深眠一段時間后再進(jìn)入REMS，之后又進(jìn)入NREMS（1-4階段），這樣周而復(fù)始。NREMS的深睡狀態(tài)，隨年紀(jì)增大而減少。尤其到了五十歲后NREMS

的深睡階段減少，到了七十歲，幾乎消失，但REMS則不變，故較難入睡，所以老年人睡眠障礙也增加了。第十三頁，共五十三頁。睡眠疾病美國是睡眠疾病研究起步較早的國家。在美國注冊與睡眠有關(guān)的疾病已達(dá)88種之多；不僅包括失眠癥，而且還包括其他嚴(yán)重疾病，例如嗜睡癥，夢游癥（夜行癥），不寧腿綜合癥，阻塞性睡眠呼吸暫停等。第十四頁，共五十三頁。第一節(jié)失眠癥的臨床基礎(chǔ)失眠癥：是以難以入睡和睡眠維持困難為特征的最常見睡眠障礙性疾病，是睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需求的一種主觀體驗，常與精神障礙和軀體疾病相伴。一病因和發(fā)病機(jī)制（1）病因①心理因素：焦慮緊張、憂愁煩悶、激動憤怒和抑郁等；②生理因素：過饑、過飽、過勞、性興奮、飲用茶水和咖啡等；③疾病因素：疼痛、瘙癢、咳嗽、多尿和各種精神障礙等；④環(huán)境因素：生活習(xí)慣改變、更換住所和睡眠環(huán)境嘈雜等；⑤生活節(jié)律因素：睡眠節(jié)律紊亂，如時差反應(yīng)、夜間工作和白天睡眠過多等；⑥藥物因素：應(yīng)用甲狀腺激素、咖啡因、氨茶堿、口服避孕藥等；第十五頁，共五十三頁。（2）發(fā)病機(jī)制①生物鐘老化：衰老可導(dǎo)致生物鐘的驅(qū)動型和節(jié)律性衰退，造成人體難以適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生失眠；②中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂③應(yīng)激性生活事件、人格和性別人際關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)不良等應(yīng)激事件第十六頁，共五十三頁。二、臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠表淺、易醒、多夢、早醒和白天思睡疲乏等。三、分類（1）按臨床表現(xiàn)分類：入睡困難型（入睡時間>30min）、維持困難型（夜間覺醒>2次）、早醒型（凌晨早醒后無法繼續(xù)入睡）、睡眠淺表型（睡眠淺而多夢）、日間殘留效應(yīng)型（次晨頭暈乏力等）。（2）按病程分類：急性失眠（病程小于4周）、亞急性失眠（病程大于4周小于6個月）、慢性失眠（病程大于6個月）。（3）按嚴(yán)重程度分類：輕度、中度、重度。第十七頁，共五十三頁。四失眠診斷

一般情況問診；睡眠專項問診目前經(jīng)典的方法是采用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）。多導(dǎo)睡眠圖綜合了腦電圖、心電圖、眼動圖、肌電圖和呼吸描記器等多種生理檢測儀，可以更多的收集睡眠中的各種生理變化，對于失眠程度的判斷及失眠癥的鑒別診斷有很大幫助。第十八頁，共五十三頁。五失眠的危害

導(dǎo)致身體免疫力下降，對各種疾病的抵抗力減弱；引起記憶力減退、頭痛；影響工作、學(xué)習(xí)和生活；可導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂；可引起老年癡呆癥；使人過早衰老，縮短壽命；兒童睡眠不足會影響身體的生長發(fā)育。

第十九頁，共五十三頁。六失眠的治療策略失眠癥可能來自各種不同、甚至是共存的不同病因。對慢性失眠癥來說，能致睡眠障礙的主要影響因子還可隨時間推移而有所變化；科學(xué)的睡眠障礙治療策略應(yīng)著眼于尋求并解決任一引致失眠癥的病理和心理因子。第二十頁，共五十三頁。七失眠的藥物治療

非藥物治療心理治療：心理分析、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療和音樂治療。生物鐘調(diào)節(jié)：改變生活方式，調(diào)整紊亂的生物鐘節(jié)律；藥物治療第二十一頁，共五十三頁。下面的觀念有助于改善睡眠

一定的體力活動，疲勞了自然容易入睡；不要喝茶，不飲用其他易引起興奮的飲料；每個人入睡時間的長短不同，不必顧慮；所需睡眠時間因人而異，只要沒有嚴(yán)重的睡眠不足感，就無需為睡眠時間較短而擔(dān)心；接連幾個晚上睡眠較差也不要焦慮，可以聽其自然、疲勞了總會睡好；任何人的睡眠都呈現(xiàn)周期性變化，并非每晚都睡得一樣好。

第二十二頁，共五十三頁。第二節(jié)失眠的治療藥物分類目前，臨床用于失眠癥治療的藥物主要包括：一、調(diào)節(jié)睡眠周期的藥物

(1)非選擇性苯二氮卓受體激動劑：地西泮、硝西泮和艾司唑侖；（2）選擇性苯二氮卓受體激動劑：唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆等；（3）褪黑素受體激動劑：雷美替胺等。二、緩解失眠癥伴隨癥狀的藥物（1）抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮等（2）抗抑郁藥：氟西汀、帕羅西汀和曲唑酮等（3）抗精神病藥：氯氮平和利培酮等；（4）抗組胺藥：苯海拉明和異丙嗪等；三、天然保健物質(zhì)復(fù)方氨基酸助眠劑和復(fù)方維生素B12助眠劑等；第二十三頁，共五十三頁。第三節(jié)失眠癥的常用治療藥物失眠的藥物治療

巴比妥類

（barbiturates）

本類藥物是巴比妥酸的衍生物，主要作用機(jī)制為阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。此類藥物作用基本相同，但由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)的某些差異，以致各藥物的脂溶性及體內(nèi)消除方式不同，因而作用出現(xiàn)快慢，持續(xù)久暫也各不相同。

第二十四頁，共五十三頁。第三節(jié)失眠癥的常用治療藥物根據(jù)用藥后睡眠時間維持久暫可分為長效類（巴比妥、苯巴比妥，6-8h）、中效類（異戊巴比妥、戊巴比妥，4-6h）、短效類（司可巴比妥，2-3h）及超短效類（硫噴妥鈉，1/4h）。第二十五頁，共五十三頁。第三節(jié)失眠癥的常用治療藥物Benzodiazepines（BZD）類BZD自二十世紀(jì)60年代開始使用，因安全性高很快取代了Barbiturate。它的主要機(jī)理是在神經(jīng)元細(xì)胞與GABA（γ-aminobutyricacid）receptor結(jié)合，增加Chloridechannel通透性。因而強(qiáng)化了神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，也因此產(chǎn)生了鎮(zhèn)靜、安眠，肌肉松弛，抗痙等作用。

第二十六頁，共五十三頁。第三節(jié)失眠癥的常用治療藥物按照各藥作用持續(xù)時間的長短，BZD類可分為長、中、短效幾種類型。

短效藥物的代表是三唑侖(triazolam，三唑安定，商品名海樂神)，其半衰期為3.5h；中效藥物有舒樂安定（艾司唑侖）、羥基安定、氯羥安定、阿普唑侖；長效藥物有地西泮（diazepam，安定）、氟西泮（flurazepam，氟安定）、硝西泮（nitrazepam，硝基安定）。第二十七頁，共五十三頁。一般半衰期短的比半衰期長的顯效快，抑制呼吸弱，白日沒有或只有輕微的殘留作用。短效BZD類容易成癮，撤藥時容易發(fā)生反跳性失眠，這種反跳與用藥劑量無關(guān)，甚至使用1-2次即可發(fā)生。對此可逐漸減少藥量，直至停藥，或用長半衰期BZD類替代，或替代后再逐漸減量，并給予心理治療。第二十八頁，共五十三頁。第三節(jié)失眠癥的常用治療藥物一、調(diào)節(jié)睡眠周期的藥物1、非選擇性苯二氮卓受體激動劑是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物主要有地西泮、氯氮卓、硝西泮、三唑侖和艾司唑侖等?！镜匚縻ò捕ǎ克巹訉W(xué)與體內(nèi)過程：口服吸收迅速，可達(dá)血藥濃度峰值。肌內(nèi)注射吸收慢，靜脈給藥效果好。血漿蛋白結(jié)合率在95%以上，易透過血腦屏障，主要在肝臟經(jīng)肝藥酶代謝形成活性產(chǎn)物，最后經(jīng)腎臟排泄。易通過胎盤并可經(jīng)乳汁排泄。第二十九頁，共五十三頁。藥理作用與臨床應(yīng)用（1）抗焦慮：小劑量可改善焦慮癥狀。（2）鎮(zhèn)靜催眠：劑量增大，有鎮(zhèn)靜及催眠作用。（3）抗驚厥、抗癲癇；（4）中樞性肌肉松弛；（5）急性酒精戒斷；作用機(jī)制：能夠增加cl-通道開放頻率，增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制反應(yīng)。不良反應(yīng)（1）中樞神經(jīng)元系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、步履不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)。第三十頁，共五十三頁。（2）耐受性和依賴性，表現(xiàn)為失眠、焦慮、興奮、心動過速、嘔吐、出汗及震顫，甚至驚厥。（3）急性中毒，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)一直、嗜睡、頭暈，言語含糊不清、意識模糊等特殊人群用藥：（1）老年人：劑量減半，速度放緩（2）兒童：最多劑量不超過1omg（3）妊娠期、哺乳期婦女：盡量避免使用，（4）肝功不全者肝藥酶對地西泮代謝減弱，劑量應(yīng)減半（5）腎功能不全或透析患者無需調(diào)整劑量。第三十一頁，共五十三頁。用藥注意事項（1）用藥期間避免吸煙、飲酒、飲用咖啡、飲用葡萄汁和高脂飲食；（2）易成癮，與其他具有依賴性的藥物合作，發(fā)生依賴性的危險性責(zé)正經(jīng)。（3）嚴(yán)重的精髓抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施；（4）初始用用量，分次注射時總量應(yīng)從初量算起；（5）靜脈注射過快可導(dǎo)致呼吸暫停、低血壓、心動過緩或心跳停止；（6）長期用藥停藥要逐漸減量，不要驟停。第三十二頁，共五十三頁。（7）癲癇患者停藥可誘發(fā)癲癇狀態(tài)（8）可減低肌張力致運(yùn)動障礙；（9）原則上不應(yīng)作連續(xù)靜脈注射（10）藥物可能沉淀在靜脈輸液管壁上，或容器及導(dǎo)管上。藥物相互作用

a配伍禁忌b合用后地西泮的作用增強(qiáng)

c合用后地西泮的作用減弱禁忌癥：過敏者、妊娠期及脯乳期婦女，6個月內(nèi)的嬰幼兒、青光眼和重癥肌無力。第三十三頁，共五十三頁。失眠只使用Benzodiazepines

不能解決問題我們要強(qiáng)調(diào)的是，如果長期使用有以下缺點：依賴性（Dependence）及耐受性（Tolerance）：

BZD使用兩星期以上就會產(chǎn)生Dependence及Tolerance，而此時需不斷地增加劑量，當(dāng)長時間地使用大量安眠藥，導(dǎo)致GABAreceptor全被占滿了，再多的安眠藥也無法再強(qiáng)化GABAsystem，病人即使服用10、20顆安眠藥也無法獲得充足睡眠，而只會讓次日宿醉（Hangover，延續(xù)效應(yīng)）副作用（sideeffect）更大。

第三十四頁，共五十三頁。Inadequatesleep：長期使用安眠藥常聽病人抱怨無法真正熟睡，第二天常有昏昏沉沉、頭腦不清的感覺。

健忘、情緒低落：基本上BZD是抑制腦部視丘活動而導(dǎo)入睡眠，但同時也抑制腦部其他活動而產(chǎn)生了健忘，注意力不集中、乏力、情緒低落問題。即使近來發(fā)展具有Selective特性的唑吡坦（zolpidem）也無法避免上述三個缺點。第三十五頁，共五十三頁。新型非BZD類藥物近年來，新型非BZD類鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)展較快。顯著的藥理學(xué)特異性和短消除半衰期賦予了新型非BZD類藥物重要益處。已用于臨床的新藥有唑吡坦（zolpidem）、佐匹克?。▃opiclone）及扎來普隆（zaleplone）。第三十六頁，共五十三頁。2選擇性苯二氮卓受體激動劑唑吡坦（zolpidem）：選擇性與激動ω1亞型，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠租用，無抗焦慮、抗驚厥及肌松作用。縮短入睡時間，減少夜間覺醒次數(shù)，增加總睡眠時間和改善睡眠質(zhì)量，對快動眼睡眠無影響，醒后可保持警覺，無精神運(yùn)動性障礙，無明顯停藥后反跳性失眠和藥理耐受性。第一個新一代非BZD類藥物，1988年首次在法國上市，商品名Stilnox(舒睡晨爽)。

第三十七頁，共五十三頁。半衰期短（2.5h），在體內(nèi)不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，治療劑量下不產(chǎn)生蓄積和殘余作用，長期作用不產(chǎn)生耐受性；可保持正常的睡眠結(jié)構(gòu)，可增加睡眠周期中的NREMS，與BZD類藥物不同的是對REMS或SWS影響很小，不破壞睡眠周期，類似生理狀態(tài)；就作用時間來說，睡時用藥更可能促進(jìn)整個夜晚睡眠改善；在治療劑量內(nèi)不會產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征；安全性非常好且無用藥禁忌，盡管制造商不推薦用于妊娠婦女。第三十八頁，共五十三頁。佐匹克隆（zopiclone）療效與BZD類似，可以縮短入眠時間，減少覺醒次數(shù)及時間；增加NREMS，但較BZD的延續(xù)效應(yīng)少，能更好的改善白日狀態(tài)。是目前首個可以長期用于改善入睡困難和維持睡眠質(zhì)量的藥物，療效好，不良反應(yīng)少。安全性問題（在美國未得到上市批準(zhǔn)，僅在歐洲上市）。第三十九頁，共五十三頁。扎來普?。▃aleplone）1999年上市（美國、丹麥、瑞典）；幫助入睡的療效類似于唑吡坦，能明顯改善前半夜的睡眠質(zhì)量，第二天無宿醉作用；起效十分迅速，口服后1h左右達(dá)到峰濃度，在上床睡覺之時服藥效果最佳；具超短半衰期（1h），用藥4h后幾乎已無任何殘余效應(yīng)，故對難于入睡或夜間醒后難于再次入睡的失眠癥最為適宜。第四十頁，共五十三頁。藥理學(xué)特點ω1受體選擇性強(qiáng)，對ω2受體的親和力較弱，對記憶和情緒的影響相對較弱；藥動學(xué)性質(zhì)好，半衰期0.9-1.1h，三種主要代謝產(chǎn)物均沒有藥理活性；安全性好，后遺作用較小，長期或短期使用本品時，極少產(chǎn)生耐受性和依賴性，幾乎不引起反彈性睡眠障礙。第四十一頁，共五十三頁。扎來普隆獨(dú)特的作用機(jī)制和藥物動力學(xué)特點，使其真正是在“必要的基礎(chǔ)上”給藥，既可在睡前服用，也可在夜間難眠時服用以保證至少4小時的睡眠休息。最新的失眠治療趨勢，故勵患者“只要有需要就可以用藥”，不必?fù)?dān)心藥物依賴的問題。第四十二頁，共五十三頁。3褪黑素受體激動藥褪黑素也稱松果體素、美樂托寧（melatolin，MT），是由松果體分泌的含有色氨酸成分的激素；對睡眠的調(diào)節(jié)作用顯得尤為突出，具有鎮(zhèn)靜催眠，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差反應(yīng)等綜合作用；雷美替胺：第一個用于臨床的褪黑素受體激動劑?？捎糜诼允甙Y的治療，特別是老年性失眠、睡眠節(jié)律障礙等，是自苯二氮卓類藥物應(yīng)用來，治療失眠癥的唯一無濫用和依賴性的處方藥。第四十三頁，共五十三頁。二緩解失眠癥伴隨癥狀的藥物抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，可作為苯二氮卓增效劑，可抑制過多的5-HT受體（5-羥色胺受體）產(chǎn)生抗焦慮作用，但無鎮(zhèn)靜、肌松弛和抗驚厥作用。

5-HT神經(jīng)遞質(zhì)是一種行之有效的能量平衡調(diào)制器，主要分布于松果體和下丘腦，可能參與食欲、睡眠控制，記憶和學(xué)習(xí)，體溫調(diào)節(jié)，情緒，性和致幻行為，心血管功能，肌肉收縮，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和抑郁等生理功能的調(diào)節(jié)。第四十四頁，共五十三頁?？挂钟羲帲褐饕蟹魍　⑴亮_西汀、文拉法辛、曲唑酮和馬普替林等，可用于伴有抑郁癥的失眠患者；抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平等，主要用于重度精神障礙的睡眠紊亂?？菇M胺藥：苯海拉明、異丙嗪等，僅用于因皮膚過敏而無法入睡的患者。第四十五頁，共五十三頁。催眠藥使用時應(yīng)當(dāng)注意的問題：不是萬不得已不要輕易使用安眠藥；按量服藥；