醫(yī)院風險評估和控制管理制度

,.醫(yī)院風險評估和控制管理制度為預防和減少社會矛盾，規(guī)范醫(yī)院風險評估和控制管理工作，維護正常的醫(yī)院工作次序，聯(lián)合醫(yī)院實質，制定本制度。一、醫(yī)院風險評估和控制管理內涵（一）概括醫(yī)院風險是指所有可能影響醫(yī)院目標實現(xiàn)的事項。醫(yī)院風險評估和控制管理是醫(yī)院經(jīng)過風險組織建設、風險鑒識、風險評估、風險控制、風險辦理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、認識、辦理風險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確立事項、實現(xiàn)目標的一種方式。它是由一個不同樣部門不同樣層次人員共同參加的過程。醫(yī)院風險評估和控制管理，是指在我院工作范圍內與社會民眾、廣大患者和醫(yī)院員工親身利益親密有關的重要決議、重要改革舉措、重要工程建設項目，以及與社會公共次序有關的重要活動等重要事項在制定出臺、組織實行或審批審查前，對可能影響社會牢固的因素展開系統(tǒng)的檢查，科學的展望、解析和評估，制定風險應付策略和方案。這是醫(yī)院風險評估和控制管理的最重要的工作。二、醫(yī)院風險評估和控制管理堅持的原則風險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持牢固是硬任務，建立健全醫(yī)院風險化解制度，正確展望、提示、躲避和化解風險，防備和戰(zhàn)勝因決議、政策、項目、改革、醫(yī)患糾葛等引起不牢固隱患，實現(xiàn)由被動保牢固向主動創(chuàng)牢固的轉變。;..,.三、建立醫(yī)院風險評估和控制管理制度醫(yī)院風險評估和控制管理制度應包含風險評估和控制管理的組織架構、組織人員、制度設計（校正）流程及方法、評估流程和辦理方法及舉措、控制管理制度及職責等內容。（一）一致領導、分級負責醫(yī)院風險評估和控制管理實行一致領導、分級負責制度。醫(yī)院建立風險評估和控制管理委員會。委員會分三級機構組成，一級管理機構為領導小組，二級管理機構為專業(yè)組，三級管理機構在二級機構下依據(jù)工作職能由若干部門組成。領導小組：由院長任組長，分管院領導任副組長，有關職能部門負責人任成員；負責醫(yī)院風險評估和控制管理整體組織的建立，并敦促落實。領導小組下設辦公室，詳盡負責風險評估和控制管理的綜合協(xié)調、組織工作的落實。辦公室設在社會治安綜合治理辦公室。專業(yè)組：依據(jù)分管領導分工各負其責，由各分管院領導任組長，有關職能部門負責人為成員，分別建立醫(yī)療管理、護理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟管理、黨群工團及服務管理等5個專業(yè)組，負責所屬專業(yè)組范圍內的風險評估和控制管理。工作小組：在二級管理機構下，由分管領導牽頭，由主辦部門負責人任組長，共同部門及有關工作人員任成員，依據(jù)實質工作需要建立詳盡的工作小組。如建立醫(yī)療管理專業(yè)組下設醫(yī)療質量管理、醫(yī)保存理、醫(yī)療缺點管理、感染管理、外科管理、內科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團及服務管理專業(yè)組下設醫(yī)德醫(yī)風管理、星級服務;..,.管理、黨務管理、工會管理等。依據(jù)風險的波及范圍，可分別由一級、二級或三級機構負責完成，一般多激勵由三級工作小組展開活動，解決身旁現(xiàn)場的風險問題。（二）建立醫(yī)院風險評估和控制管理制度、崗位職責醫(yī)院風險評估和控制管理制度系統(tǒng)詳盡應付風險評估和控制管理的組織架構及職能、組織人員及職責權益與義務、風險評估和控制管理系統(tǒng)設計、風險評估和控制管理核查評論、風險數(shù)據(jù)庫建立、風險鑒識、風險評估、風險控制、風險評估和控制管理培訓、風險文化建設、風險評估和控制管理監(jiān)察、風險評估和控制管理報告等處出詳盡的規(guī)定。所以，對醫(yī)院風險評估和控制管理制度系統(tǒng)的建設，由各專業(yè)組及工作小組負責本工作組風險評估和控制管理制度的擬報工作；由領導小組辦公室牽頭，負責制度建立的綜合協(xié)調、校正完美工作；領導小組負責對制度的審議工作。四、建立醫(yī)院風險鑒識、評估系統(tǒng)及風險數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)鑒識、評估醫(yī)院暗藏的各項風險，并建立風險數(shù)據(jù)庫，這是醫(yī)院實行風險評估和控制管理的要點。醫(yī)院風險識其他目標是要做到鑒識醫(yī)院每一部門、每一崗位、每一業(yè)務、每一事項、每一流程可能存在的重要風險。所以，需要全院各部門依據(jù)部門工作取能權限、工作事項范圍、業(yè)務工作流程、崗位職責同步進行，并最后交錯匯總形成風險數(shù)據(jù)庫。（一）風險鑒識風險鑒識可由管理工作小組采納腦筋風暴法將醫(yī)院當前所存在的風險逐個列出，也可依據(jù)業(yè)務流程圖組織架構逐個清理風險。按風;..,.險評估和控制管理的規(guī)范，經(jīng)過業(yè)務流程圖清理是最常用也是最有效的，其詳盡的工作流程以下：按每一部門、科室、班組、崗位、業(yè)務事項，將醫(yī)院所有業(yè)務工作按流程進行分類并編號，建立醫(yī)院所有業(yè)務流程圖編碼目錄。對業(yè)務流程圖目錄進行多層次的組織、拆分，以查驗其流程區(qū)分的合適性，并對所有業(yè)務流程圖目錄進行調整和校正完美。按每一業(yè)務流程中的節(jié)點進行風險解析，盡可能找尋出每一業(yè)務工作中可能波及的風險事項。按每一業(yè)務流程建立風險文檔，并對各風險發(fā)生的原由、可能生、影響程度、可能的結果和結果、風險控制舉措進行記錄和描繪，即建立風險說明書（可依據(jù)崗位說明書格式制定），經(jīng)專業(yè)組審查后，一致交領導小組辦公室匯總，最后提交領導小組審議。（二）風險評估風險評估包含預先評估、事中評估、過后評估。預先評估：在進行風險鑒識時，要做好對風險發(fā)生的可能性、發(fā)生的前提、發(fā)生的結果程度等進行解析和評估。此項評估要作為風險說明書的組成因素一并歸入。事中評估：在風險發(fā)生時，第一就需要對風險產(chǎn)生的原由、可能帶來的影響進行預估，并啟動風險評估和控制管理，將風險歸入辦理渠道，進行初期干涉；在深入認識風險發(fā)生的本源、執(zhí)行干涉的詳盡收效后，評估怎樣對風險采納肩負、轉移、變換、對沖、補償、控制等多種方式進行辦理，力求把不良影響降到最低。;..,.過后評估：風險辦理完成后，由工作小組對風險發(fā)生、辦理全過程進行解析，以躲避此類風險的再次發(fā)生。風險評估的一般流程：定義流程、目標風險；確立風險評估報告基礎；鑒識風險；確立每一風險形成原由及結果；確立每一風險的影響程度；確立風險發(fā)生的可能性；確立風險級別；確立風險辦理策略及策略的有效性；校正風險評估各因素；最后形成風險評估報告。領導小組可經(jīng)過綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評論法來建立風險評估計表（以下），以此來對風險進行評估分級。如依據(jù)風險發(fā)生的結果按沒關重要、較小、中等、較大及空難性次序來定性量度（按1至5級）；依據(jù)風險發(fā)生的可能性按幾乎一定、很可能、可能、不太可能及稀有的次序來定性量化（按5至1級）。分別將橫向和縱向等級相乘，乘積表示風險的大小。注：可在此表基礎上再綜合風險發(fā)生的屢次度。風險結果沒關重要較小中等較大空難風險可能12345幾乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810稀有112345五、風險的控制辦理風險的控制辦理包含判斷辦理風險的各樣選擇范圍，對這些選擇;..,.進行評估，制定風險控制辦理的詳盡計劃舉措并加以實行。（一）風險的控制辦理過程可選擇的模式不連續(xù)進行可能產(chǎn)生風險的活動；降低發(fā)生的可能性；減小結果；風險轉移；保存風險。選擇最合適的實行方法，使其成本需要與所獲得的利益相當。假如風險程度很高，但此風險可能獲得相當大的時機（如新技術、新業(yè)務的展開），此時需要依據(jù)對風險辦理的成本和糾正風險暗藏結果的成本，相對此狀況可經(jīng)過增添對風險損失的提早見告、謹慎的科學態(tài)度、嚴格的工作流程，來減少風險及風險到來時的損失。比方在高?；颊呤中g及新技術應用時，為了治愈病人及衛(wèi)惹禍業(yè)的發(fā)展均采納接受風險方法來辦理；在考慮其風險的大小及可能原由后，可采納嚴格的操作流程，由高水平豐饒經(jīng)驗的專家來實行，以減少風險發(fā)生的可能性；并在預先實行會診署名、知情贊同署名等，一方面讓患者認識發(fā)生風險的可能性、達到理解支持及轉移風險，另一方面進一步增強實行者的責任感，正確預示可能發(fā)生風險的狀況，以分解轉移風險，使風險降到最低。（二）風險的實時監(jiān)控辦理充散發(fā)揮風險工作小組的作用，合時認識掌握風險發(fā)生時的實質狀況，隨時掌控風險發(fā)生的進度，合時宣布辦理命令，以化解風險或減少風險可能帶來的不良結果。六、風險評估和控制管理的連續(xù)改良（一）校正完美經(jīng)過對風險評估和控制管理實質收效進行評估，對達到控制效;..,.果、減少或降低風險結果的方法、舉措，予以保存；對未達到控制收效的，總結產(chǎn)生的問題所在及形成原由，每年進行校正完美。（二）核查賞罰對風險過后評估的狀況歸入核查賞罰或績效核查，實時予以兌現(xiàn)（詳盡細化歸入賞罰系統(tǒng)一致管理）。（三）標準固化對經(jīng)過實質運轉，較為成熟的管理制度、工作舉措歸入醫(yī)院管理標準的工作手冊，規(guī)范為管理方法、工作指南，使風險辦理歸入規(guī)范化、標準化辦理程序。七、有關工作要求增強工作協(xié)調，建立工作體系。（一）整體聯(lián)動，協(xié)分配合。各部門、科室要牢固建立風險防備的工作觀點，互相配合、互相協(xié)調，建立整體解析、評估、辦理、改良的風險評估和控制管理工作格局。（二）信息預警超前，做好苗頭問題提早發(fā)現(xiàn)。實現(xiàn)信息預警工作制度化、經(jīng)?；?；領導小組辦公室、有關工作組、工作小組及部門要注意采集整理風險信息資料，供領導決議參照，確實做到隨時掌握狀況、隨時報送信息、隨時解決問題。（三）將風險評估和控制管理工作歸入綜治季度工作會議，實行信息預警工作制度化，定排查風險，建立工作臺賬、目錄。做到每個月一定排查突出性矛盾和廣泛性問題。（四）嚴格核查，嚴明賞