甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防第一頁，共三十頁，2022年，8月28日第二頁，共三十頁，2022年，8月28日第三頁，共三十頁，2022年，8月28日第四頁，共三十頁，2022年，8月28日前言第五頁，共三十頁，2022年，8月28日一、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率國外文獻報道發(fā)生率為2％～17％[1]國內(nèi)文獻報道發(fā)生率為0.5～5％[2]唐都醫(yī)院2003年至2013年，共施行各類甲狀腺手

術(shù)3105例，共發(fā)生RLN損傷58例，占1.9%。1.ArditoG，RevelliL，DAlatriL，eta1．Reviaitedanatomyoftherecurrentlaryngealnerves[J]．AmJSurg，2004，187(2)：249—253．2.劉春萍，黃韜．甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及處理探討[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5)：314-317．第六頁，共三十頁，2022年，8月28日二、喉返神經(jīng)解剖RLN的行程RLN的分支及變異

喉返神經(jīng)的分支

非折返性喉返神經(jīng)RLN與甲狀腺下動脈的關(guān)系第七頁，共三十頁，2022年，8月28日1、喉返神經(jīng)的行程第八頁，共三十頁，2022年，8月28日2、喉返神經(jīng)的分支(1)一支型兩支型三支型或三支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%呂新生72.7%21.3%6.0%越靠頭側(cè)分支的機會越多第九頁，共三十頁，2022年，8月28日2、喉返神經(jīng)的分支(2)第十頁，共三十頁，2022年，8月28日A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.3、喉返神經(jīng)的變異第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日4、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系（1）

RLN與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。有以下5種類型：RLN位于甲狀腺下動脈及其分支的前方RLN穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間

RLN在甲狀腺下動脈及其分支的后方

甲狀腺下動脈穿行于RLN的分支之間RLN的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持

第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日4、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系(2)第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗是否顯露RLN三.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的常見原因第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)式的選擇直接影響了RLN損傷的發(fā)生，甲狀腺切

除越多越易發(fā)生RLN損傷。甲狀腺癌手術(shù)中RLN損

傷率較高與其選擇全切除有關(guān)。手術(shù)后造成組織粘連，再次手術(shù)容易出現(xiàn)RLN損傷。1.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日RLN損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其RLN損傷較低，取得一定經(jīng)驗后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗的積累會逐漸有所下降。2.手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露RLN，一直存在爭議。反對顯露者認(rèn)為顯露RLN的過程其本身就容易損傷RLN，過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露RLN。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復(fù)原。3.是否顯露喉返神經(jīng)（1）第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日顯露或是不顯露RLN各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何

正確掌握顯露RLN的適應(yīng)證，不盲目地對所有病人實行

常規(guī)顯露。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)RLN應(yīng)用解剖知識或辨別RLN

的能力時而盲目去顯露神經(jīng)，同時也不要因刻意追求全

程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損

傷，反而導(dǎo)致了RLN的損傷。3.是否顯露喉返神經(jīng)（2）第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日對于外科醫(yī)師來說，顯露RLN是一件較高難度、

富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露RLN操作總的原則：精細化被膜解剖技術(shù)四.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日在甲狀腺下動脈下方尋找在RLN入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)RLN可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLN的標(biāo)志四.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日

2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日在甲狀腺下動脈下方尋找在RLN入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)RLN可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLN的標(biāo)志四.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志腫大淋巴結(jié)第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時，不得超過甲狀軟骨下角平面。分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動脈時，采用精細解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺被膜分別結(jié)扎甲狀腺下動脈各分支。五.預(yù)防（1）第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的RLN。行腺體大部或次全切除時，切斷甲狀腺峽部后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體，不得過度深入腺體背面，保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。五.預(yù)防（2）第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日腺體切面止血或縫合時．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng)。鑒于右側(cè)RLN損傷的機會較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。五.預(yù)防（3）第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日在Berry韌帶附近有較多來自氣管、食管的血管分支，分離時要小心，出血時不能盲目鉗夾，以防副損傷。術(shù)中進行RLN實時神經(jīng)監(jiān)控(神經(jīng)監(jiān)護儀)，可準(zhǔn)確地進行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。五.預(yù)防（4）第二十九頁，共三十頁，2022年，8月28日個體化顯露