甲狀腺疾病診治流程及手術(shù)同意書

甲狀腺疾病診治流程及手術(shù)同意書第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺疾病診治流程1：甲狀腺病人入院2：詢問(wèn)病史：

a：年齡；

b:性別；

c:頭頸部放射線檢查治療史；

d：結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度；

e：局部癥狀；

f:甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀；

g:家族史：（甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征）第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動(dòng)度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性4%第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：1):乳腺（甲狀腺）外科護(hù)理常規(guī)

2)：二級(jí)護(hù)理

3)：普食（或低鹽飲食/低脂飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/糖尿病飲食）

4):（高血壓：測(cè)血壓tid測(cè)氧飽和度tid，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；糖尿?。合箩t(yī)囑測(cè)血糖Qid，備注測(cè)晨空腹和三餐后2小時(shí)血糖）。每天病程要記錄血壓或血糖監(jiān)測(cè)的情況

5）：基礎(chǔ)代謝率測(cè)定第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)前檢查）1：常規(guī)查血常規(guī)、術(shù)前凝血常規(guī)、輸血前全套、生化1+4、血型；2：甲功6項(xiàng)、PTH七項(xiàng)，降鈣素（懷疑是髓樣癌要查）；3：常規(guī)做心電圖、胸片、甲狀腺彩超；4：請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，了解聲帶情況；5：頸椎正側(cè)位X片（懷疑氣管壓迫的、3度腫大的查）6：頸部+胸部增強(qiáng)CT（高度懷疑惡性的、看轉(zhuǎn)移情況要查）7：心臟彩超和全套肺功能（年齡超過(guò)60歲或高血壓、糖尿病患者要做）8：甲狀腺核素顯像（二次手術(shù)）

9：頸動(dòng)脈彩超（側(cè)區(qū)清掃的且有血脂、血壓?jiǎn)栴}者要做）

10：甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）（懷疑惡性）注意：本院1月內(nèi)的彩超和甲功可不用再做。但甲亢病史者除外第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒(méi)有幫助血清降鈣素（CT）水平的測(cè)定對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日合并甲亢手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備通過(guò)藥物將基礎(chǔ)代謝率降到正常是甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵要點(diǎn)和必須要求。否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)至命的并發(fā)癥--甲狀腺危象1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點(diǎn)是用藥時(shí)間長(zhǎng)；造成甲狀腺動(dòng)脈充血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，故甲亢癥狀控制后應(yīng)停服硫脲類藥物，改服碘劑1—2周。

2、碘劑：(臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。

1)大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，故不手術(shù)者不能服碘劑。

2）穩(wěn)定功能亢進(jìn)的濾胞壁細(xì)胞。

3)碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術(shù)操作3、心得安：阻斷各種靶器官的?受體，抑制腎上腺素效應(yīng)。且不引起腺體充血，可每6小時(shí)給藥一次，每次20—60mg,4—7日后即可手術(shù)。由于其半衰期小于8小時(shí)，末一次服藥應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)，術(shù)前不用阿托品。

手術(shù)時(shí)機(jī)：當(dāng)病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎(chǔ)代謝率<+20%時(shí)即可手術(shù)。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日病歷書寫注意事項(xiàng)病史注意合并癥如高血壓、糖尿病等目前仍然合并的疾病一定要寫在現(xiàn)病史，最后要下診斷。手術(shù)前病程必須要有首次查房記錄，討論記錄和與家屬談話記錄。病例里不能出現(xiàn)Ca，PTC等縮寫，要寫全稱。病歷里不能有空，各合并癥均要下診斷。由主刀醫(yī)生簽署手術(shù)同意書及醫(yī)患溝通。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后醫(yī)囑

長(zhǎng)期：(1)乳腺（甲狀腺外科）護(hù)理常規(guī)(2)特級(jí)護(hù)理(3)禁食6小時(shí)后普食（如患者有高血壓、糖尿病不下此醫(yī)囑，）(4)血漿引流管(5)霧化吸入bid（時(shí)間請(qǐng)改到第二天）(6)病危（雙頸清病人或其它特殊情況）第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后醫(yī)囑7：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)1天:8：心電監(jiān)護(hù)24h（單價(jià)為8元，否則請(qǐng)加開(kāi)血氧監(jiān)護(hù)）:9：持續(xù)氧氣吸入1天:10：保留導(dǎo)尿護(hù)理1天:11：床旁備氣管切開(kāi)包1天PTH、CaMgP（術(shù)后第2天抽血）第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后治療【NS100mlqd+地塞米松10mgqd】（只用一天，手術(shù)范圍大請(qǐng)請(qǐng)示，高血壓/糖尿病慎用）【NS100mlqd+葡萄糖酸鈣10mgqd】（如第二天PTH和Ca正常，則不用）

第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后觀察有無(wú)無(wú)聲嘶嗆咳、呼吸困難，無(wú)手足口周麻木、低鈣抽搐，血漿引流管的量及性質(zhì)、切口張力等。術(shù)后追蹤PTH及電解質(zhì)情況第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后指導(dǎo)1：體位指導(dǎo)：全身麻醉清醒后，病人采用半臥位或高坡臥位(床頭抬高30--45度)：以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。:2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)避免過(guò)頻的頸部活動(dòng)或談話，以免誘發(fā)切口內(nèi)出血。術(shù)后1~2天，自行起床活動(dòng)，起床前可用雙手托住頸部；:3：飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)冷流質(zhì)，如冷豆奶、藕粉等，以使頸部血管收縮，減少出血機(jī)會(huì)。如進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可能是喉返神經(jīng)受牽拉，使喉部粘膜感覺(jué)障礙。此時(shí)，應(yīng)囑病人坐起進(jìn)食半流質(zhì)或軟食。第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后指導(dǎo)

4：病情自我觀察的指導(dǎo)：①部分病人術(shù)后頭痛、痰多、惡心、嘔吐，輕者予以安慰，重者報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。②嚴(yán)密觀察體溫、脈搏，呼吸及血壓的變化。③如說(shuō)話聲音嘶啞，可能是喉返神經(jīng)受牽拉或血腫壓迫神經(jīng)所致，此時(shí)應(yīng)囑病人少說(shuō)話，讓聲帶休息。④如出現(xiàn)高熱、煩躁、嘔吐、腹瀉、脈快等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)防甲亢危象發(fā)生；⑤如感頸部緊縮、呼吸費(fèi)力、煩躁不安、傷口敷料滲濕，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員；⑥如感口唇、四肢發(fā)麻、手足刺痛或抽搐時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，可能與甲狀旁腺血供障礙造成缺鈣引起肌肉痙攣有關(guān)，一般口服葡萄糖酸鈣等或注射鈣劑可緩解癥狀，并限制含磷較高的食物如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等的攝人。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：①服碘：甲亢病人術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日三次，從16滴開(kāi)始，逐日逐次遞減1滴，至5滴停。②術(shù)前用心得安者，術(shù)后應(yīng)再服一周左右。③氫化可的松：近年來(lái)采用氫化可的松靜脈滴注來(lái)預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生，收到了滿意效果。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日出院指導(dǎo)

①保證充足休息和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

②拆線后堅(jiān)持頸部活動(dòng)三個(gè)月，防止疤痕收縮。

③遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，出院后一月門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能狀態(tài)，終生隨診。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)同意書

病員***,女，**歲，科室：乳腺(甲狀腺)外科，住院號(hào)：****，目前診斷為左/右/雙側(cè)甲狀腺占位：性質(zhì)待查。經(jīng)研究擬定手術(shù)方式：左/右/雙側(cè)甲狀腺腫塊切除+冰凍切片+喉返神經(jīng)探查術(shù)備甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日1、手術(shù)死亡（發(fā)生率約2/萬(wàn)）（以窒息、切口下出血和甲亢危象為主）；2、麻醉意外、心腦血管意外；3：根據(jù)術(shù)中探查及冰凍切片結(jié)果決定最終手術(shù)方式：可能行腫塊切除或甲狀腺腺葉切除術(shù)；若術(shù)中、術(shù)后病理為惡性腫瘤進(jìn)一步行甲狀腺癌根治術(shù)；3、術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死