病毒性肝炎的抗病毒治療

病毒性肝炎的抗病毒治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日引言*

病毒性肝炎：甲型、戊型--不需要抗病毒治療丁型庚型*當(dāng)前迫切需要：

乙型、丙型肝炎的抗病毒治療第二頁，共四十頁，2022年，8月28日乙型肝炎的病程第三頁，共四十頁，2022年，8月28日減輕肝臟炎癥壞死病變改善長期臨床阻斷病毒復(fù)制預(yù)后阻止肝臟損害的進展肝硬化預(yù)防乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)的肝癌發(fā)生延長生存期慢性乙型肝炎治療目的第四頁，共四十頁，2022年，8月28日干擾素IFN-a是最早被批準(zhǔn)的抗病毒藥物用于肝炎治療第五頁，共四十頁，2022年，8月28日作用機理1抑制病毒復(fù)制2免疫調(diào)節(jié)作用3增強NK細胞活性及抗腫瘤作用第六頁，共四十頁，2022年，8月28日療效評價完全應(yīng)答（顯效）：

ALT復(fù)常、HBV－DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（部分顯效）：

ALT復(fù)常、HBV－DNA或HBeAg陽性；完全無應(yīng)答（無效）：

ALT未復(fù)常、HBV－DNA、HBeAg仍陽性第七頁，共四十頁，2022年，8月28日持續(xù)應(yīng)答：

停藥6－12個月仍為顯效或有效者.復(fù)發(fā)：

治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6 －12個月出現(xiàn)ALT異常及HBV－ DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)第八頁，共四十頁，2022年，8月28日國外學(xué)者Richard報道：5MU/d共16周，35％~45％患者產(chǎn)生免疫應(yīng)答。故建議5MU/d或10MU/d，每周3次，4~6個月，(甚至一年),皮下注射第九頁，共四十頁，2022年，8月28日遠期療效IFN-a治療后5年，HBV-DNA清除率、ALT復(fù)常率分別為65％和58％，而對照組為31％和22％。10年隨訪累積生存率IFN為98％，而對照組為55％第十頁，共四十頁，2022年，8月28日預(yù)測干擾素反應(yīng)的因素

低載量血清HBV－DNA ALT水平較高 初次感染或成年人感染 免疫功能正常 代償期肝功能 女性第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)早期寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛肌痛，似流感樣癥狀，易思、抑郁、甲亢及骨髓抑制（白細胞和血小板下降），其它有耳鳴耳聾等。約10％患者在長期治療中，因不良反應(yīng)而中斷；約20％可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日PEG（polyethyleneglycol聚乙二醇）干擾素

組合干擾素（consensusinterferon）（IFN）第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日國外上市的PEG干擾素PEG干擾素α2a(pegasys)PEG干擾素α2b(PEGintronA)第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日組合干擾素為11個干擾素α亞型的基因序列，用基因工程方法組合而成主要用于治療慢性丙型肝炎第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)

9ug與α2a干擾素3MU相似第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)CIFN15ug組較高

9ug與α2a干擾素3MU相似第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日核苷類藥物第一代核苷類似物：

阿昔洛韋（Aciclovir）

更昔洛韋（Genciclovir）

病毒唑（Ribavirin）

阿糖腺苷（Ara-A及Ara-Amp）第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日第二代核苷類似物：拉米呋啶（Lamivudine）泛昔洛韋（Fanciclovir，F(xiàn)AM）洛布卡韋（Lobucavir）：因有致癌作用而停用阿德福韋（AdefovirADV）恩替卡韋（Entecavir，ETV）替比夫定第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)容核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效及預(yù)測慢性乙型肝炎治療的線路圖:24周時HBVDNA水平可作為療效的早期預(yù)測指征第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治療的第一步，

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBeAg陽性患者停藥的重要指征標(biāo)志物HBeAg陽性慢乙肝開始治療Anti-HBe出現(xiàn)HBVDNA下降A(chǔ)LT復(fù)常HBeAg

轉(zhuǎn)陰PCR檢測不到HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg陰性慢乙肝開始治療

HBVDNA下降PCR檢測不到HBsAg轉(zhuǎn)陰肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化治療目標(biāo)預(yù)防肝硬化預(yù)防肝衰竭預(yù)防肝癌提高生存率改善生活質(zhì)量

SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006ALT復(fù)常第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日國際的1年臨床研究顯示，替比夫定與恩替卡韋一樣,能夠更強效地抑制乙肝病毒數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照

(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法)

1.

HEPSERA?

PrescribingInformation2.

ENTECAVIR?

PrescribingInformation3.

TELBIVUDINEe?PrescribingInformation4.

Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-26955.

Marcellinetal.NEnglJMed.2004;351:1206-17.HBVDNA下降值Log1012234,５第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日中國的1年臨床研究顯示，替比夫定與恩替卡韋一樣,能夠更強效地抑制乙肝病毒數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照

(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法)

*包含HBeAg陽性和陰性患者1.ZengMD,MaoYM,YaoGB,etal.Hepatology.2006;44:108-116.2.博路定說明書（中國的臨床試驗結(jié)果）.3.HouJ-L,etal.Presentedat:Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster180HBVDNA下降的值Log10132*3HBeAg陽性和陰性第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日中國的1年臨床研究顯示,替比夫定提供了核苷（酸）類似物迄今為止最高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率HBeAg血清轉(zhuǎn)換,%12,323數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照

(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法)

1.ZengMDetal.Hepatology.2006;44:108-1162.YaoGBetal.JGastroenterolHepatol.2006;21(suppl2):A126.Abstract174.

3.HouJLetal.InternationalLiverCongress.2006.abstract180.

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日核苷類似物:早期的病毒抑制程度能預(yù)測其長期療效第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日對拉米夫定的早期抗病毒應(yīng)答與高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換相關(guān)GauthierJetal.JInfectDis.1999;180:1757-1762.中位血清HBVDNA(log10gen/mL)n=11n=12HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只出現(xiàn)在該組

0246810中位>104中位<104

081624324048566472時間(周)評估早期病毒應(yīng)答n=23第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日恩替卡韋治療的HBeAg陽性病人:24周HBVDNA水平越低,48周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換越高DatapresentedbyCYurdaydinduringBMSSatelliteSymposiumEASL200633548周HBeAg血清轉(zhuǎn)換率%第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日拉米夫定治療24周時病毒載量越高，耐藥的風(fēng)險也越高8%13%32%64%020406080100≤200≤3log10≤4log10>4log1024周時HBVDNA水平

(copies/mL)拉米夫定耐藥的病人百分?jǐn)?shù)

(%)YuenMFetal.Hepatology.2001;34:785-791.159名拉米夫定治療的HBeAg陽性病人中位隨訪29月第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日Globe實驗結(jié)果：24周時病毒載量＜300copies/ml的病人數(shù)，替比夫定組顯著多于拉米夫定組,達45%HBeAg陽性HBeAg陰性第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日

替比夫定

HBeAg陽性患者HBeAg陰性患者24周血清HBVDNA水平（copies/ml）替比夫定24周時最大化的HBVDNA抑制預(yù)測了2年時持續(xù)的抗病毒應(yīng)答QL=300copies/mlDiBisceglieetal.AASLD2006 第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日替比夫定治療HBeAg陽性病人：24周HBVDNA水平越低，104周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換越高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率%24周血清HBVDNA水平（copies/ml）第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日替比夫定24周時早期強效的病毒抑制使2年的耐藥率更低24周血清HBVDNA水平（copies/ml）HBeAg陽性患者HBeAg陰性患者第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日療效的預(yù)測指征:

24周HBVDNA水平可預(yù)測2年臨床結(jié)果HBeAg陽性患者:經(jīng)替比夫定治療，24周HBVDNAPCR檢測不到者2年結(jié)果分析

2年療效可能性全部（ITT）ALT≥2xULN替比夫定替比夫定HBeAg血清轉(zhuǎn)換46%49%ALT復(fù)常82%85%HBVDNA檢測不到（PCR方法）82%86%無耐藥96%98%第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)容核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效及預(yù)測慢性乙型肝炎治療的線路圖:24周時HBVDNA水平可作為療效的早期預(yù)測指征第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日乙肝治療線路圖概念

早期定期監(jiān)測HBVDNA開始治療評估HBVDNA抑制程度加藥維持療效的早期預(yù)測指標(biāo):快速HBVDNA降低換藥第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日繼續(xù)治療>1log下降<1log下降原發(fā)治療失敗教育,繼續(xù)治療順應(yīng)性差改變治療方案順應(yīng)良好開始治療12周時評估初始應(yīng)答乙肝治療的線路圖-范例第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日療效的早期預(yù)測指征:24周時HBVDNA水平完全病毒學(xué)應(yīng)答部分病毒學(xué)應(yīng)答不充分的病毒學(xué)應(yīng)答

>300到

<104copies/mLPCR檢測不出<300copies/mL>104copies/mL12周時初始應(yīng)答者(DNA與基線相比下降>1log)

乙肝治療的線路圖-范例

開始治療第三十八頁，共四十頁，2022年，8月28日療效的早期預(yù)測指征:24周時HBVDNA水平完全病毒學(xué)應(yīng)答部分病毒學(xué)應(yīng)答不充分的病毒學(xué)應(yīng)答12周時初始應(yīng)答者(DNA與基線相比下降>1log)

乙肝治療的線路圖-范例不改變治療方案且可延長隨訪間隔開始治療加強隨訪/考慮調(diào)整治療方案聯(lián)合用藥或換藥,并縮短隨訪間隔第三十九頁，共四