精神病學 第九章神經(jīng)癥性障礙

第九章神經(jīng)癥性障礙授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征22023/2/17概述歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料32023/2/17概述

歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料共同特征：起病與社會心理因素有關(guān)病前有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)癥狀表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，無器質(zhì)性基礎(chǔ)，無精神病性癥狀有相當?shù)淖灾Γ膊⊥纯喔忻黠@社會功能相對完好病程多遷延42023/2/17概述神經(jīng)癥性障礙是一組患病率較高的疾病。年患病率據(jù)報道為2.4％～12.0％歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料52023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征62023/2/17病因與發(fā)病機制外部因素：精神應(yīng)激強度不大，但數(shù)量多，反復(fù)發(fā)生主要是引起內(nèi)心沖突的應(yīng)激事件理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動更多的應(yīng)激來源于內(nèi)在的心里欲求不滿足72023/2/17病因與發(fā)病機制內(nèi)部因素：個體素質(zhì)個體的心理與軀體易感素質(zhì)內(nèi)心沖突與需求的不滿足遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等82023/2/17病因與發(fā)病機制精神動力學理論

本我（唯樂原則）—自我（現(xiàn)實原則）—超我（道德原則） 自我（潛意識）不足以抵御本我和超我的沖突即產(chǎn)生莫名焦慮轉(zhuǎn)換障礙 分離性障礙 轉(zhuǎn)換軀體癥狀 分離出意識

轉(zhuǎn)向外部世界 隔離恐懼癥 焦慮癥強迫癥焦慮直接體驗92023/2/17病因與發(fā)病機制行為主義理論條件反射：Watson的恐懼癥試驗（小孩鑼和動物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽性強化法等102023/2/17病因與發(fā)病機制112023/2/17病因與發(fā)病機制認知心理學理論

焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅 驚恐障礙：災(zāi)難化的解釋自己的軀體和心理體驗 恐怖癥：夸大認識處境的危險性 強迫癥：不確定、不安全、不完美 抑郁癥：對自己、世界、前途的負性認識

122023/2/17病因與發(fā)病機制神經(jīng)癥的生物學機制我們知道什么？132023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征142023/2/17恐懼癥CarlWestphal（1871）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐怖癥成為神經(jīng)癥的一個亞型152023/2/17恐懼癥定義

一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥性障礙明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受162023/2/17恐懼癥分類場所恐怖癥社交恐怖癥單一恐怖癥172023/2/17恐懼癥場所恐懼癥表現(xiàn)為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔心在這些場合出現(xiàn)極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對親人的依賴突出恐怖發(fā)作時常伴有抑郁、強迫、人格解體等癥狀182023/2/17恐懼癥社交恐懼癥主要表現(xiàn)為在社交場合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對象；因而回避社交活動被迫進入社交場合，即產(chǎn)生嚴重的焦慮反應(yīng)現(xiàn)實檢驗力存在又稱為紅臉恐怖、對視恐怖發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近192023/2/17單一恐怖癥對某一具體的物體、動物產(chǎn)生不合理的恐怖（多局限于某一特殊對象）常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長消失:有報告兒童起病著5年以后100%痊愈或明顯緩解恐懼癥202023/2/17恐懼癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以恐懼為主，符合下列四條：對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不符發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥212023/2/17恐懼癥鑒別診斷普通人的恐懼焦慮癥強迫癥疑病癥顳葉癲癇222023/2/17恐懼癥治療以心理治療首選，特別是認知行為治療藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥232023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征242023/2/17焦慮癥1894年將焦慮癥列為神經(jīng)癥目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病252023/2/17焦慮癥驚恐障礙的定義是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同的精神障礙，此時應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等262023/2/17焦慮癥驚恐障礙臨床表現(xiàn)突如其來的驚恐體驗：仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡----患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟癥狀：胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身無力等272023/2/17焦慮癥驚恐障礙的診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特征一月內(nèi)至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個月符合以下四項：沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預(yù)測兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀發(fā)作表現(xiàn)為強烈恐懼，伴有顯著自主神經(jīng)癥狀，及人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死體驗、失控感等突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作;排除心血管病、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷反應(yīng)和癲癇所致的類似發(fā)作282023/2/17焦慮癥廣泛性焦慮的定義一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安的神經(jīng)癥性障礙有顯著自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張，及運動性不安病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦292023/2/17焦慮癥廣泛性焦慮診斷癥狀標準：符合神經(jīng)癥性障礙的特點以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安嚴重程度標準：社會功能受損，病人痛苦病程標準：6個月排除標準：軀體疾病、物質(zhì)濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮302023/2/17焦慮癥鑒別診斷軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮藥源性焦慮312023/2/17焦慮癥的治療心理治療認知治療、行為治療或認知-行為治療等

藥物治療理想抗焦慮藥物應(yīng)符合以下標準能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能產(chǎn)生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調(diào)不抑制呼吸安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險、耐受性好，應(yīng)用范圍廣泛，對老年人也適用，使用方便臨床上常用抗焦慮藥物抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A受體部分激動劑具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRI、SNRI、NaSSA等

322023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征332023/2/17強迫癥定義一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥性障礙其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫病程遷延者可以儀式動作為主而精神癥狀減輕，但社會功能嚴重受損342023/2/17強迫癥臨床表現(xiàn)強迫觀念強迫懷疑 強迫回憶強迫性窮思竭慮 強迫性擔心強迫意向或沖動病人感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事強迫行為強迫檢查 強迫洗滌強迫計數(shù) 強迫性儀式動作

352023/2/17強迫癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特點至少下列一種強迫癥狀強迫思想為主：觀念、回憶、表象、對立觀念、窮思竭慮等強迫動作：反復(fù)洗滌、核對、檢查、詢問等癥狀起源于內(nèi)心，不是外界強加的；癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效社會功能受損三個月病程排除繼發(fā)強迫癥狀362023/2/17強迫癥鑒別診斷精神分裂癥的強迫癥狀抑郁癥的強迫癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀腦器質(zhì)性病的強迫癥狀藥源性強迫癥狀372023/2/17強迫癥治療心理治療藥物治療物理治療382023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征392023/2/17軀體形式障礙定義是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥性障礙病人因為這些癥狀反復(fù)求醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應(yīng)激有關(guān)，但病人否認心理因素的存在402023/2/17軀體形式障礙

軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙其中疑病癥的診斷我國學者應(yīng)用較多，故主要介紹疑病癥

分類412023/2/17軀體形式障礙疑病癥臨床表現(xiàn)擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師解釋均不能打消患者疑慮對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念422023/2/17軀體形式障礙疑病癥診斷除了具備神經(jīng)癥性障礙的共同特征以外，必須以疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現(xiàn)為下述項目中的一項：對自身健康過分擔心，其嚴重程度與實際情況很不相稱對經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出疑病性解釋有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想反復(fù)就醫(yī)或反復(fù)要求醫(yī)學檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮432023/2/17軀體形式障礙疑病癥診斷社會功能受損符合癥狀標準至少已3個月排除軀體化障礙（反復(fù)、多種癥狀）、其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病442023/2/17軀體形式障礙鑒別診斷精神分裂癥的疑病觀念或妄想抑郁癥的疑病觀念或妄想軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀452023/2/17軀體形式障礙疑病癥治療藥物治療苯二氮卓類、TCAs、SSRIs主要解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對癥處理對難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效462023/2/17疑病癥治療心理治療是主要治療其目的讓患者逐步了解疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估常用的治療方法有精神分析、行為治療和認知治療等。森田療法對消除疑病觀念可能有效軀體形式障礙472023/2/17授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征482023/2/17神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)腦功能衰弱癥狀最常見為精神易興奮與易疲勞情緒癥狀

最常見為煩惱、易激惹與緊張心理生理癥狀最常見為睡眠障礙與緊張性頭痛

492023/2/17神經(jīng)衰弱診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的三項衰弱癥狀：腦力易疲乏，沒有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，工作效率下降，體力亦易疲勞興奮癥狀：容易精神興奮，回憶和聯(lián)想增多且控制不住，興奮伴有不快感而沒有言語動作增多情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張，可伴有輕度的焦慮或抑郁緊張性疼痛，緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛睡眠障礙：入睡困難或多夢，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂不符合其他任何一種神經(jīng)癥的診斷標準502023/2/17神經(jīng)衰弱鑒別診斷惡劣心境障礙焦慮癥慢性疲勞綜合征512023/2/17神經(jīng)衰弱心理治療認知治療放松療法森田療法藥物治療對癥治療如抗焦慮物理治療生物反饋經(jīng)顱磁刺激等522023/2/17慢性疲勞綜合征臨床表現(xiàn)存在無法解釋原因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的嚴重慢性疲勞，病史不少于6個月，疲勞有明確的開始期，不是由于正在從事的勞動引起的，經(jīng)過休息不能緩解職業(yè)能力、接受教育能力、社會活動能力及個人生活等較患病前有實質(zhì)性下降，同時伴有許多