1醫(yī)療保險概論

醫(yī)療保險學(xué)暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院夏蘇建xiasujian@126.com1

2007年3月5日9時，第十屆全國人民代表大會第五次會議在北京人民大會堂開幕。國務(wù)院總理溫家寶向大會作政府工作報告2溫家寶總理作政府工作報告3《政府工作報告》摘要

要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，

今年重點抓好四件事一是積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二是加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。三是啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，政府對困難群眾給予必要的資助。四是做好重大傳染病防治工作。

4下面是溫總理政府工作報告中涉及醫(yī)療、社會保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計2006年的回顧：全年中央財政用于科技、教育、衛(wèi)生和文化事業(yè)的支出分別為774億元、536億元、138億元和123億元，比上年增長29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點范圍擴大到1451個縣（市、區(qū)），占全國總數(shù)的50.7%，有4.1億農(nóng)民參加；中央財政支出42.7億元，地方財政也相應(yīng)增加支出，較大幅度提高參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)。

52006年的回顧（續(xù)）：已有25個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、2133個縣（市、區(qū)）初步建立了農(nóng)村最低生活保障制度，1509萬農(nóng)民享受了農(nóng)村最低生活保障。中央財政用于城市低保的補助資金136億元，比上年增加24億元，各地不同程度提高了城市低保補助水平。

62007年工作部署：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點范圍擴大到全國80％以上的縣（市、區(qū)），有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財政安排補助資金101億元，比去年增加58億元。今年擴大國家免疫規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國家免疫規(guī)劃。加強社會保障體系建設(shè)。今年中央財政安排社會保障支出2019億元，比去年增加247億元。

7我國衛(wèi)生費用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析1、我國衛(wèi)生總費用2004年我國衛(wèi)生費用籌資總額為7590.29億元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我國衛(wèi)生總費用的年平均增長率為11.96％，我國衛(wèi)生總費用政府預(yù)算衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出8與此同時，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

在衛(wèi)生總費用所占的比例則不斷攀升2004年人均衛(wèi)生總費用為583.92元，也只有當(dāng)于70.55美元。9政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財政支出的比例2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映出政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社會投入的比重增幅遠遠低于衛(wèi)生總費用的增長幅度，使得個人支出的比例迅速增長，負(fù)擔(dān)加劇。10個人籌資比例過高導(dǎo)致家庭因病致貧、返貧的發(fā)生；宏觀衛(wèi)生籌資機制中存在的缺陷抑制居民醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求；發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出等。11三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民兩周未就診比例12部分省市自治區(qū)衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)情況，132004年我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成情況個人籌資比例不斷增加，2004年達到54%，群眾普遍感到醫(yī)療費用壓力較大14部分國家政府衛(wèi)生支出

占衛(wèi)生總費用比例（％）除美國和韓國外，其他國家政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例都超過了50％15群眾看病難、看病貴的原因醫(yī)療資源人均水平較低，配置不均衡，難以滿足群眾需要；醫(yī)療保障制度不健全，多數(shù)群眾靠自費就醫(yī)，醫(yī)療費用上漲速度超過居民收入增長速度公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制不合理，公益性質(zhì)淡化；藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價格過高等等16第一章醫(yī)療保險概論第一節(jié)風(fēng)險、保險和社會保障一、風(fēng)險和保險（一）風(fēng)險及其特點1、風(fēng)險的概念：由于某些不確定性或者不可預(yù)見的原因所造成的威脅或危險，給社會和人們造成有害結(jié)果和經(jīng)濟損失的種種不幸事件，即為風(fēng)險（risk）172、風(fēng)險的特點風(fēng)險是一種客觀存在，具有如下特點：風(fēng)險的普遍性和必然性；具體風(fēng)險的發(fā)生具有不確定性；整體風(fēng)險的發(fā)生又呈現(xiàn)規(guī)律性；風(fēng)險造成的危害性。183、風(fēng)險的程度和分類風(fēng)險的大小可以用風(fēng)險程度來反映，表示損失發(fā)生的不確定性和嚴(yán)重性的大小。損失的不確定性與風(fēng)險程度呈正相關(guān)關(guān)系；損失的嚴(yán)重性也與風(fēng)險程度呈正相關(guān)關(guān)系；當(dāng)損失發(fā)生的概率相同時，損失的嚴(yán)重性大表明風(fēng)險的程度高。19風(fēng)險的分類根據(jù)損害的對象分為：人身風(fēng)險、財產(chǎn)風(fēng)險和責(zé)任風(fēng)險。根據(jù)風(fēng)險的起源分為：基本風(fēng)險和特定風(fēng)險根據(jù)風(fēng)險所導(dǎo)致的后果分為：純粹風(fēng)險和投機風(fēng)險。

并不是所有的風(fēng)險都可以通過保險予以補償?shù)摹?/p>

20（二）保險、保險職能和種類1.保險（insurance）的概念保險是一種經(jīng)濟補償制度，它以合同的方式集合眾多受同樣風(fēng)險威脅的人，按損失分?jǐn)偟脑瓌t預(yù)先收取保險費，建立保險基金，用以補償風(fēng)險發(fā)生后被保險人所帶來的經(jīng)濟損失。21保險的四個核心要點：向被保險人提供經(jīng)濟補償，經(jīng)濟補償?shù)幕A(chǔ)是合理預(yù)測和合同關(guān)系經(jīng)濟補償?shù)馁M用來自于被保險人繳納的保險費所形成的保險基金經(jīng)濟補償?shù)慕Y(jié)果是風(fēng)險轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)。保險具有社會經(jīng)濟共濟互助、分散風(fēng)險和共擔(dān)風(fēng)險的性質(zhì)222、保險的主要職能風(fēng)險轉(zhuǎn)移：將集中在個體身上的風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偟剿谐蓡T，這是保險發(fā)揮作用的前提。補償損失：將集中起來的保險費用于補償由風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟損失，這是保險所要達到的最終目的。233、保險的種類根據(jù)標(biāo)的，分為財產(chǎn)保險和人身保險；根據(jù)保險范圍，分為財產(chǎn)保險、責(zé)任保險、保證保險和人身保險；根據(jù)實施的方式，分為強制性保險和自愿保險；根據(jù)轉(zhuǎn)嫁形式，分為原保險、再保險和共同保險；根據(jù)經(jīng)營的性質(zhì)，分為商業(yè)保險和社會保險。標(biāo)的是合同當(dāng)事人雙方權(quán)利和義務(wù)所共同指向的對象。24第二節(jié)疾病風(fēng)險、醫(yī)療保險

和醫(yī)療保障體系一、健康與疾病風(fēng)險（一）健康的涵義（二）疾病風(fēng)險1991年WHO對全球的主要死因進行了分析歸類，其調(diào)查結(jié)果：60%死亡是因為生活行為方式，17%為環(huán)境因素，15%為生物因素，8%為衛(wèi)生服務(wù)。25疾病風(fēng)險的特點：危害的對象是人，而不是財產(chǎn)物資；具有較大的不可避免性、隨機性和不可預(yù)知性；不僅可因自然災(zāi)害、意外事故發(fā)生，而且生理、心理、社會、環(huán)境、生活方式諸多因素可導(dǎo)致或表現(xiàn)為疾病；往往與其他風(fēng)險密切相聯(lián)，相互交錯，相互影響；難以用貨幣性的經(jīng)濟償付來衡量與補償；不僅僅影響個人與家庭，還具有社會外溢性（externality），個體性+社會性26二、醫(yī)療保險的涵義及基本特點（一）醫(yī)療保險的涵義廣義是指健康保險（healthinsurance）,包括醫(yī)藥費用支出補償，患者收入補償以及衛(wèi)生保健服務(wù)內(nèi)容。狹義是指社會保險中的一個險種，主要是對參保對象醫(yī)療費用的償付或補償，或者僅限于醫(yī)藥費用的支出補償。醫(yī)療保險一般分社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險兩大類27醫(yī)療保險與疾病保險的區(qū)別醫(yī)療保險僅對參保對象患病時所發(fā)生的直接醫(yī)療費用進行補償，疾病保險是因傷殘致病不能工作生活受到直接影響時，對其收入受損的一種補償。也稱之為疾病津貼或生活補助。在我國，醫(yī)療保險和疾病保險（病假和病假工資）在管理上完全不同。28醫(yī)療保險對被保險人進行補償?shù)男问剑簩⑨t(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)（預(yù)付制）被保險人先支付，然后到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷（后付制）不同的補償形式，對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為產(chǎn)生不同的影響。29（二）醫(yī)療保險的特點（1）醫(yī)療保險基金使用的特定性和公平性特定性：醫(yī)療保險是對參保對象患病后所發(fā)生的醫(yī)療費用給予一定的經(jīng)濟補償制度，它可以是勞動者避免因醫(yī)療費用的問題而影響其就醫(yī)，是維護生產(chǎn)者的有效手段，基金不得他用。公平性：醫(yī)療保險的保障標(biāo)準(zhǔn)只是依據(jù)患者的病情而定，而不受被保險人經(jīng)濟地位和工資待遇不同的限制和影響。30（2）醫(yī)療保險的強制性盡管疾病風(fēng)險幾乎不可能避免，但不同特征的人，其疾病風(fēng)險發(fā)生的概率和風(fēng)險程度不同。在實行醫(yī)療保險時，最好采取強制性手段，以防止逆向選擇的現(xiàn)象，從而更有效的分擔(dān)疾病風(fēng)險，提高全社會的保障能力。31（3）醫(yī)療保險基金的現(xiàn)收現(xiàn)付性疾病發(fā)生的概率、疾病的嚴(yán)重程度以及患病后所帶來的醫(yī)療費用與年齡密切相關(guān)。由此，老年人的醫(yī)療費用通常高于年輕人。產(chǎn)生醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題，即上一代的大部分醫(yī)療費用將由下一代人來承擔(dān)。32（4）醫(yī)療保險的費用控制復(fù)雜、難度大醫(yī)療保險通常按照病情的嚴(yán)重程度及由此引起的醫(yī)療費用的多少進行補償，每個人的花費具有不確定性；患者存在急切治療以求速愈的心理，易提出過高的醫(yī)療要求；醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和水平幾乎取決于醫(yī)生的決定，如果醫(yī)生是多提供醫(yī)療服務(wù)的受益者，將會產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理的上漲。33（5）醫(yī)療保險服務(wù)具有商品性（6）醫(yī)療保險與社會保險體系中的其他各類項目關(guān)聯(lián)性最強只要發(fā)生疾病、生育、負(fù)傷等保險事故，都會同時享受社會醫(yī)療保險；（7）醫(yī)療保險與預(yù)防保健服務(wù)相結(jié)合，會產(chǎn)生更有成效的社會與經(jīng)濟效益會。疾病風(fēng)險的群體性和社會性所決定的。34三、醫(yī)療保障涵義和特點（一）醫(yī)療保障（healthsecurity）涵義是社會保障政策的有機組成部分；是國家通過國民收入的分配和再分配，對勞動者以及無收入、低收入人群在患病時提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟補償和幫助；具有明顯的社會福利性質(zhì)。35（二）醫(yī)療保障特點醫(yī)療保障是以政府為主體統(tǒng)一組織，以法律為依據(jù)在全體社會成員強制實施的福利項目，因而醫(yī)療保險具有自己獨有的特征：（1）強制性突出表現(xiàn)為醫(yī)療保障基金的資金籌集來源和渠道上：國家通過稅收強制性征繳通過強制性社會統(tǒng)籌方式建立基金36（2）社會性保障對象的社會性醫(yī)療保障管理機構(gòu)的社會性建立獨立統(tǒng)一的專門機構(gòu)醫(yī)療保障基金來源的社會性37（3）公平性社會成員獲得醫(yī)療保障機會和利益的公平“公平性”與“平等”含義之區(qū)別社會保障強調(diào)社會公平原則，公平的內(nèi)在含義是“合理”、“公正”；社會公平注重機會均等；“平等”則關(guān)心結(jié)果相等。社會保障基金的分配雖然不可能絕對平均，但社會成員在享受社會保障機會和權(quán)利上帶有較大的機會均等和利益均等的特征。38（4）共濟性“取之欲民，用之于民”“取之于我，部分用之于人，或者部分取之于人，用之于己”互助共濟39四、醫(yī)療保障的主要作用除了具備保障、穩(wěn)定、恢復(fù)、風(fēng)險分擔(dān)、收入再分配以及調(diào)節(jié)經(jīng)濟等作用外，還有一些特殊功能與作用：（一）有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù)（二）保障勞動者身心健康，促進生產(chǎn)力發(fā)展（三）有利于推動衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展（四）有利于提高公民醫(yī)療保障費用意識40第三節(jié)多層次醫(yī)療保障體系一、多層次醫(yī)療保障體系的必然性1、世界上多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多層次醫(yī)療保障費用籌資的多元化政府財政、國家、企業(yè)、雇員、個人意愿、慈善等滿足不同收入人群的不同醫(yī)療保障現(xiàn)實需求2、我國社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡無論是從國家財政能力還是從居民收入來看，都不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式。41二、我國多層次醫(yī)療保障體系的特點1、我國的醫(yī)療保障還處于較低水平我國人口眾多、老齡化加速、社會發(fā)展指標(biāo)、人文指標(biāo)、資源指標(biāo)、環(huán)境指標(biāo)還很不盡人如意。2、帶有明顯的福利性3、醫(yī)療保障形式的多樣性4、家庭醫(yī)療保障仍然發(fā)揮著重要的功能與作用42三、我國多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成（一）基本醫(yī)療保險也稱社會醫(yī)療保險我國目前的社會醫(yī)療保險主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，資金主要來源于參保職工和單位繳納的保費，國家支付管理費用。基本醫(yī)療保險實行個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的籌資模式43城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面

到2005年底，參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為1.38億人，其中參保職工10022萬人，參保退休人員3761萬人。441998～2005年我國城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險基金收支情況45（二）補充醫(yī)療保險

是指企業(yè)、行業(yè)在職工基本醫(yī)療保險之外，再籌集建立的醫(yī)療保險計劃。用人單位為直接主體具有政策性、團體福利性資金來源于職工福利基金或稅后利潤。46（三）商業(yè)性醫(yī)療保險

是被保險人在向商業(yè)性保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種保障形式。商業(yè)性保險以逐利為目的與社會醫(yī)療保險各司其職、互為補充47（四）醫(yī)療救助

是國家和社會向低收入的貧困人口，或因患重病而無力支付昂貴的醫(yī)療費用而陷入困境的居民提供費用資助的經(jīng)濟行為。資金籌集來源于兩個方面：各級財政通過民政部門主辦的救助體系通過具有慈善性質(zhì)的籌資機構(gòu)進行募集和捐贈資金48四、農(nóng)村醫(yī)療保障（一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代，是在政府的支持和集體經(jīng)濟的扶持下，遵循農(nóng)民自愿、受益、適度的原則，通過多種合作形式，民辦公助、互助互濟建立起來的。曾被WHO和世界銀行譽為“發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費的惟一范例”萌芽起步發(fā)展低潮重建49（二）自費醫(yī)療我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度嚴(yán)重缺失，農(nóng)民收入低下、抵御重病、大病的風(fēng)險能力很弱，1998年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村自費醫(yī)療人群高達87.44%50（三）農(nóng)村保健保償制為特定人群（婦女兒童）提供預(yù)防保健服務(wù)的保償制度包括計劃免疫保償制和婦幼保償責(zé)任制計劃免疫保償制：主要提供卡介苗（BCG）、百白破混合制劑（OPT）、脊髓灰質(zhì)炎三價糖丸疫苗（TOPV）、麻疹疫苗（MV）婦幼保償責(zé)任制:主要是孕產(chǎn)保健等51（四）農(nóng)村健康保險制度最初由衛(wèi)生部與美國蘭德研究所合作進行的“中國農(nóng)村健康保險試驗研究”項目開始的。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料，農(nóng)村地區(qū)參加健康保險的人口占農(nóng)村人口的0.33%52（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2003年確定304個新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣進行試點，覆蓋農(nóng)村人口約9300余萬人；目標(biāo)是到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。53（六）農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在農(nóng)村的一種實現(xiàn)形式。在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)江蘇昆山、鎮(zhèn)江；廣東東莞、佛山、深圳等54（七）農(nóng)村醫(yī)療救助制度“對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助”。---2002年10月國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村工作的決定》目的：緩解農(nóng)村貧困人口患重大疾病的診治困難，保障貧困人口的基本生存權(quán)益。55政府對社會成員醫(yī)療保障的責(zé)任主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助和社會醫(yī)療保險上。公共衛(wèi)生服務(wù)：如各類傳染病的監(jiān)測、控制和疫情處理；政府指令性計劃免疫；衛(wèi)生突發(fā)事件處理、重大災(zāi)害防疫；衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的研究制定；藥品檢驗檢測；環(huán)境衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生；地方病監(jiān)測與控制；健康教育；婦幼保健等56存在的問題（1）（1）制度體系存在上：①目前我國的醫(yī)療保障體系，覆蓋面窄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障缺乏制度安排。②代際支付的壓力顯現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支平衡將面臨越來越大的壓力。③社會保險統(tǒng)籌層次不高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平較為低下，尚未建立起穩(wěn)定的長效籌資機制，④醫(yī)療保險制度設(shè)計的局限性和制度之間缺乏配套與銜接，最終使得社會弱勢群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。57存在的問題（2）（2）管理體系上：①對不合理上漲的醫(yī)療費用缺乏有效的管理機制和手段，醫(yī)療服務(wù)管理滯后、管理效力有限。②缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括醫(yī)保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等等。③基金運行和管理方面存在著風(fēng)險。