上海安全監(jiān)理及施工單位用表最近版本

D-a1工作聯(lián)系單工程名稱：編號(hào)：致：發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）日期

D-a2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）工程名稱：第期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度信息（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工進(jìn)度）現(xiàn)場安全審核情況安全行為安全問題其他總監(jiān)理工程師施工安全監(jiān)督人員日期

D-a3監(jiān)理通知單工程名稱：編號(hào)：致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-a4監(jiān)理報(bào)告工程名稱：編號(hào)：致：________________________（主管部門）由________________________（施工單位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號(hào)為的《監(jiān)理通知單》或《工程暫停令》，但施工單位未（整改或停工）。特此報(bào)告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令其他項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。D-a5工程暫停令工程名稱：編號(hào)：致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

D-a6-1危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄工程名稱：編號(hào)：危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱每日巡視□次：巡視內(nèi)容：①執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文的巡視□②按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視□③施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視□④抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書□⑤建筑起重機(jī)械與自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升降過程中，施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理的巡視□⑥裝拆、加節(jié)、升降過程中，警戒線設(shè)置的巡視□⑦裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護(hù)情況的巡視□⑧裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員安全防護(hù)情況的巡視□⑨其他問題□存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。

D-a6-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱：編號(hào)：巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。

D-a7工程復(fù)工令工程名稱：編號(hào)：致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為《工程暫停令》，要求暫停部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

D-b1施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工程施工組織設(shè)計(jì)或（專項(xiàng)）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關(guān)審批手續(xù)，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期審批意見（僅對(duì)超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b2危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件與施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程與需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位是否需要專家組論證審查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b3施工單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)與人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)與人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別與等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：①上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書□②企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證□③項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書□④專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書□⑤其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b4分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)與能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進(jìn)行施工或安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程數(shù)量分包工程合同額合計(jì)附：1.分包單位資質(zhì)材料2.分包單位業(yè)績材料3.分包單位專職管理人員與特種作業(yè)人員資格證書4.施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

D-b5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限發(fā)證機(jī)關(guān)工作單位附：①特種作業(yè)操作證份②特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b6建筑起重機(jī)械與自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械與自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的建筑起重機(jī)械與自升式架設(shè)設(shè)施清單。建筑起重機(jī)械與自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b7安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請(qǐng)予以審查。附：①安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單□②安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用與管理記錄□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b9監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

D-b10工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為《工程暫停令》所停工的部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年月日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。詳細(xì)內(nèi)容：施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期審批意見：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b11備案登記表工程名稱：編號(hào)：致：（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：①安全生產(chǎn)管理制度□②安全生產(chǎn)管理體系認(rèn)證書□③施工單位及建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□④施工單位及分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□⑤施工單位項(xiàng)目經(jīng)理帶班代崗備案□⑥其他：□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D-b12建筑起重機(jī)械與自升式架設(shè)報(bào)審資料核查表工程名稱：編號(hào)：使用單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位建筑起重機(jī)械備案建筑起重機(jī)械備案證明□安裝（拆卸）前⑴上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備統(tǒng)一編號(hào)復(fù)印件□⑵經(jīng)安裝(拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝及拆除方案□⑶經(jīng)安裝(拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝及拆除過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案□⑷安裝(拆卸）單位、使用單位安裝(拆卸）工作技術(shù)交底□⑸安裝(拆卸）單位資質(zhì)證書復(fù)印件□⑹安裝(拆卸）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件□⑺安裝(拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝(拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件□⑻安裝(拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝(拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件□⑼安裝(拆卸）單位安裝(拆卸）過程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件□⑽安裝(拆卸）單位及施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件□⑾施工單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝(拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件□⑿進(jìn)場及安裝前對(duì)基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料□⒀安裝前對(duì)基礎(chǔ)的驗(yàn)收資料（基礎(chǔ)制作符合說明書要求或已經(jīng)計(jì)算并通過相關(guān)方審批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝土的強(qiáng)度符合要求)□加節(jié)(升降)前⑴經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案□⑵經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案□⑶加節(jié)（升降)單位加節(jié)工