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護理文件書寫質(zhì)量評價標準(十)檢查人：檢查日期：項目檢查標準分值說明及異常處理措施結(jié)構(gòu)有符合醫(yī)院實際的《護理文件書寫實施細則》1過程(93分)體溫單頁面整潔，無涂改、無破損1患者信息填寫完整、準確1新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱(體溫≥37.5)、危重、3高熱患者(體溫≥39)每日測6次體溫、脈搏、3一般患者每日測2次體溫、脈搏、呼吸1高熱患者降溫處理后半小時監(jiān)測體溫并3各種特殊標記繪制正確3入院時測量患者身高有記錄1入院時測量患者血壓有記錄1住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄3入院時測量患者體重有記錄1住院期間每周或據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄1根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量1醫(yī)囑單頁面整潔，無遺漏、無破損1患者信息填寫完整、準確1醫(yī)囑處理及時3醫(yī)囑執(zhí)行正確5簽名符合病歷要求1藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確3護理記錄單患者入院2小時進行自理能力等級(Barthel指數(shù))3住院患者有病情評估并記錄3高危患者入院當班內(nèi)進行跌倒/墜床風險評估并記3項目檢查標準分值過程(93分)護理記錄單根據(jù)患者病情、用藥變化進行動態(tài)評估并記錄3跌倒/墜床高風險患者有預防措施5高?；颊呷朐寒敯鄡?nèi)進行壓瘡風險評估并記錄3壓瘡高風險患者有預防措施5疼痛患者入院有疼痛評估并記錄1疼痛患者有處理措施及藥物治療后的追蹤記錄1轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對患者進行病情及風險評估并記錄3危重癥患者有護理計劃3按護理計劃有效落實護理措施5對護理計劃及措施進行效果評價并記錄1患者病情變化有護理措施與觀察記錄3患者特殊檢查治療有護理措施與觀察記錄3患者特殊用藥后有觀察記錄3提供符合患者個體需求的疾病及健康指導3依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或出院時有護理小結(jié)3護理記錄規(guī)范，無不當?shù)膹椭啤⒄迟N、縮寫或?qū)?結(jié)果(6分)護理文件書寫合格率≥90%)3出院病歷按順序裝訂保存，無缺項、漏項3(100分)應得得分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“√”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“×”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。2.應得總分=總分-未涉及項目分；實得總分=涉及項目得分總和；得分百分率=實得總分/應得總分×100%。

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