外科護(hù)理學(xué)講義wkhlx第二十四章膽道疾病病人的

第二十四 膽道疾 的護(hù)1.1）解剖2）2.3.1）病因病理2）臨床表現(xiàn)4）治療要點(diǎn)5）4.1）臨床表現(xiàn)3）治療要點(diǎn)4）第一節(jié)解剖生理概（一）解剖——十分重要肝外膽管——左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管（二）①膽囊——濃縮、和排出膽汁②膽道——輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸排泄肝代謝產(chǎn)物；脂肪；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)適用于：膽道、腫瘤及囊變的診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷（二）X腹部平片——15%的膽囊可顯示PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）和PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管PTCD：PTC＋置管于肝內(nèi)膽管減壓ERCP顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時(shí)也可了解十二指腸有無(wú)病變使用锝-EHIDAγ第三節(jié)膽石癥和膽石癥、膽道及膽道蛔蟲(chóng)病——最常見(jiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎——最嚴(yán)重，率高膽道可引起膽石癥，膽石癥也可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)。膽道蛔蟲(chóng)病——引起膽道和膽石癥的重要因素?；紫x(chóng)、膽石和三者之間相互聯(lián)系，互為因果一、病因病——因膽汁淤滯、膽道內(nèi)細(xì)菌和膽汁成分的改變而引起膽固醇——膽囊中膽色素（性）——膽管內(nèi)混合性——膽囊和膽管中基本病理改變——導(dǎo)致膽道梗阻和急、慢性膽道二、臨床表膽囊及急性膽囊Murphy征陽(yáng)性膽管及急性膽管當(dāng)阻塞膽管并繼發(fā)——典型的膽管炎癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸——Charcot三聯(lián)征嵌頓于膽總管下端或部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致寒戰(zhàn)、高熱——梗阻膽管繼發(fā)后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流——隨肝靜脈擴(kuò)散所致 堵塞膽管后，膽紅素逆流入血導(dǎo)致。多呈間歇性和波動(dòng)性變化膽道之Charcot三聯(lián)征【TANG總結(jié)1.陣發(fā)嵌頓于膽總管下端或部，刺激膽管平滑肌——Oddi括約肌痙2.39～40℃，梗阻膽管繼發(fā)，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)3.單純性肝內(nèi)膽管Reynolds五聯(lián)征——Charcot三聯(lián)征＋休克和神經(jīng)精神癥狀——五聯(lián)三膽囊及急性膽囊（2）B超——膽囊增大，囊壁增厚，可見(jiàn)到膽囊影像膽管及急性膽管（1）檢查，。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或，糞中尿膽原減少。，。（2）B超：膽管內(nèi)有影，近段擴(kuò)張血常規(guī)：白細(xì)胞＞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；（2）B超——膽管內(nèi)有影，近段擴(kuò)張四、治療原膽囊——手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管及急性膽管炎——膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)膜刺激征，或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征——膽總管切開(kāi)取石及術(shù)。擇期手術(shù)——慢人緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓以切開(kāi)減壓并膽管、挽救生命為主要目的，力求簡(jiǎn)單有效，同時(shí)仔細(xì)探查膽管，力爭(zhēng)解除梗阻五、護(hù)理措每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓黃疸皮膚瘙癢——爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴膽痛發(fā)作——哌替啶50m、阿托品0.5mg肌內(nèi)注，但勿使用，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重?！狾ddi括約肌痙攣——火上澆油糾正凝血功能——肌注維生素K110mg，每日2次、膽汁量突然減少——是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲(chóng)堵塞，是否管道——阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓管，或用少量無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。、一般每天300～700ml。量過(guò)少——可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致量多——膽總管下段不夠通顏色過(guò)淡，過(guò)于稀薄——肝功能不佳混濁——泥沙樣沉淀——保持清潔：每日更換一次外接的連接管和瓶（袋）拔管：術(shù)12～14指征：黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽 量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無(wú)膿液，無(wú)沉渣及絮狀物①先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2天全天夾管②X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好管繼續(xù)2～3天，以造影劑，如情況2～3③拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1～2天會(huì)自行封閉第四節(jié)膽道腫瘤一、臨床表部分可有腹水癥。二BCT三、治療原①直徑＞1cm，基底較寬者③伴有膽囊或有明顯癥狀者膽囊癌根治性切除術(shù)——除膽囊切除外，還包括附近肝組織切除及淋清掃等1/3四、護(hù)理措與建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其對(duì)手術(shù)治療的心理狀況。針對(duì)的恐懼、緊張心理，向病懼和疑慮的心理，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極地配合治療。此，術(shù)前予護(hù)肝治療，K1。同時(shí)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，前一晚沖服番瀉葉導(dǎo)各種管道的護(hù)理膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)是臨主要用于膽道腫瘤、膽總管下段狹窄等疾病的一志明確，妥善固定，避免脫落、折疊、受壓、、堵塞，確保通暢是該手術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵。腹腔管留置的目的是觀察術(shù)后內(nèi)，膽瘺及腸瘺的發(fā)生，以及時(shí)處理。應(yīng)注意觀察量2胃腸減壓管要保持通暢，注意觀察并記錄物的量、性狀和顏色，堵塞，可用生理鹽水沖洗，保持有效的胃腸減壓，防止或吻合口瘺等并發(fā)癥。減壓管在術(shù)后2～3天，排氣后可拔出。導(dǎo)尿管應(yīng)接無(wú)菌集尿袋，并將袋置于恥骨聯(lián)合水平以下，防止集尿管扭結(jié)，保持尿液通暢；24皮膚護(hù)理黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢是由于膽管阻塞后血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢一旦皮膚破損可繼發(fā)可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或用溫水擦洗來(lái)緩解癥狀切忌用手抓破皮膚，以防。同時(shí)向解釋?zhuān)S著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會(huì)逐漸減輕，最后（1）術(shù)后麻醉未清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸致窒息；麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，有利于。環(huán)，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助早期下床活動(dòng)。后注意觀察腹腔管引出液性質(zhì)及測(cè)定其膽紅素含量是發(fā)現(xiàn)膽瘺的關(guān)鍵。肝膽疾病的由于病及手術(shù)的，對(duì)肝功能有一定損害，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白、凝血功能差充K1，輸注復(fù)方氨基酸及入血白蛋白，以確保切口、吻合口的愈合。全麻、氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)將痰咳出，以保持呼吸道通暢。清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入每日2～3次。如PC02升高、P02下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時(shí)果斷行氣膽總管下端易發(fā)膽管【答案】膽總管合并急性膽管炎時(shí)表現(xiàn)D.【答案】肝內(nèi)膽管多以膽色素為主的混合E.以膽固醇為主的混合【答案】膽囊一般呈【答案】【解析】一般呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，一旦發(fā)生嵌頓、梗阻則會(huì)出現(xiàn)急性膽囊炎表現(xiàn)膽囊出現(xiàn)膽絞痛是由C.阻塞膽囊膽囊【答案】無(wú)液引T管造影無(wú)殘余，夾管實(shí)驗(yàn)無(wú)異常變【答案】T管護(hù)理不正確的觀察液的量和性【答案】膽管T管的膽管遠(yuǎn)端通暢的表現(xiàn)黃疸消退量增多，食欲無(wú)變【答案】膽管T管與腹腔管的護(hù)理措施不同的保持管通每天更換觀察管液的量和性袋不得高于出【答案】女性，40歲。膽道術(shù)后，T管2周，拔管前先試行夾管1～2天，夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容D.口無(wú)滲【答案】術(shù)，術(shù)后觀察排便情況的最主要目的是判斷膽總管通暢情判斷腸道功能恢復(fù)情及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胃腸道判斷術(shù)后飲食恢復(fù)是否合判斷對(duì)脂肪消化和吸收的能【答案】B.膽管【答案】T管的護(hù)理要點(diǎn)不包B.每日更換D.觀察記錄量及性E.注意觀察的是食欲及糞便顏色變【答案】【解析】定時(shí)進(jìn)行沖洗，容易引起膽道膽術(shù)后，取半坐臥位的目的正確的D.減少手術(shù)后【答案】【解析】減輕傷口疼痛，利于腹腔，減輕傷口縫合張力A.BMRI（磁【答案】A.【答案】膽囊最易嵌頓的部位【答案】【答案】病情重、率高的膽道疾病A.膽總管C.膽囊急性發(fā)【答案】【答案】患者女性54歲主訴右上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇向右后肩