肝衰竭的血液凈化治療從理論到實(shí)踐

肝衰竭的血液凈化治療從理論到實(shí)踐第一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日目錄理論基礎(chǔ)：1.肝衰竭是如何發(fā)生的？2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展3.不同血液凈化模式治療肝衰竭的評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐：4.DPMAS+PE：可行有效的組合模式5.DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)6.如何提高救治成功率？問(wèn)題與展望：第二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日1.肝衰竭是如何發(fā)生的？大量的研究說(shuō)明機(jī)體免疫反應(yīng)的參與在肝衰竭的形成中起著至關(guān)重要的作用：1.內(nèi)毒素與肝損傷2.細(xì)胞因子與肝損傷3.多器官功能衰竭與肝衰竭第三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素與肝損傷內(nèi)毒素可降低肝臟腺苷酸和ATP/ADP值，使肝臟能量代謝發(fā)生障礙。內(nèi)毒素可下調(diào)巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體的表達(dá)降低巨噬細(xì)胞的吞噬功能，致使內(nèi)毒素滯留于體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素和其結(jié)合蛋白形成復(fù)合物與巨噬細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞釋放各種肝損傷因子和細(xì)胞因子。內(nèi)毒素可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞向肝內(nèi)聚集，并激活中性粒細(xì)胞，促使其黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重肝臟的炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素可上調(diào)共刺激因子CD80與CD86在肝細(xì)胞表面表達(dá)，參與導(dǎo)致大塊肝細(xì)胞壞死的炎癥過(guò)程。內(nèi)毒素作用于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及微血管，激活內(nèi)凝系統(tǒng)，引起肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性肝損傷，并可致大量自由基形成，造成肝損傷進(jìn)一步加重。第四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(Cascade)內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF,TNF誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用,量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克第五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞因子與肝損傷細(xì)胞因子是參與肝衰竭、肝細(xì)胞壞死發(fā)生過(guò)程的主要分子。細(xì)胞因子又是構(gòu)成抑制肝細(xì)胞再生細(xì)胞外環(huán)境的重要分子。目前已證實(shí)與肝衰竭發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，包括TNF-α、INF-γ、IL-1、IL-6等。近年來(lái)，由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)在肝衰竭肝損傷中的作用受到高度重視第六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日趙攀等，實(shí)用肝臟病雜志，2014：17，63-64郭永紅等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，274-278第七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日羅光成等，ＨＢＶ相關(guān)慢加急性肝衰竭患者血清細(xì)胞因子水平與疾病預(yù)后的關(guān)系研究，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，26-30第八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日肝性腦病

與炎性介質(zhì)

Mechanismsofneuroinflammationinhepaticencephalopathy.JayakumarAR,Neuroinflammationinhepaticencephalopathy:mechanisticaspects.JClinExpHepatol2015第九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日我們可以清除內(nèi)毒素/細(xì)胞因子嗎？?jī)?nèi)毒素來(lái)源：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道來(lái)源的內(nèi)毒素過(guò)多而超過(guò)機(jī)體清除能力；胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量?jī)?nèi)毒素釋放入血；腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。1.減少產(chǎn)生：腸道菌群（維護(hù)腸道屏障功能）/糖皮質(zhì)激素/產(chǎn)內(nèi)毒素少的抗生素等2.血液凈化第十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血漿灌流治療肝衰竭血漿灌流治療后患者血漿內(nèi)毒素水平明顯下降；TNF-α和IL-1β也有顯著性改變，二者平均分別下降16.3%和37.1%。相比之下，血漿灌流治療前后IL-6無(wú)明顯改變第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療后患者血漿內(nèi)毒素水平下降顯著但治療后血漿TNF-α、IL-1β和IL-6含量無(wú)明顯下降。第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性腎衰竭1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至ICU推廣至ICU治療目標(biāo)重癥ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境多臟器功能支持治療時(shí)機(jī)腎衰后治療體內(nèi)較重代謝紊亂體內(nèi)較重代謝紊亂CRRT

CBP

MOST的演變只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動(dòng)第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個(gè)體化治療模式將逐漸受到推廣更為細(xì)化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日楊榮利,陳秀凱王小亭,等.重癥血液凈化：從連續(xù)腎臟替代治療到集成技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重癥血液凈化的基本技術(shù)重癥血液凈化包含更多的內(nèi)容重癥血液凈化離不開(kāi)個(gè)體化的血液凈化方案132重癥血液凈化（criticalcarebloodpurification,CCBP）隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展成熟，血液凈化在重癥的救治過(guò)程中起到了越來(lái)越重要的作用，并逐漸烙上了重癥醫(yī)學(xué)的理念和特征，我們稱之為重癥血液凈化。它將血液凈化技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)的救治理論和監(jiān)測(cè)技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)（監(jiān)測(cè)、治療同步性），表現(xiàn)出與傳統(tǒng)血液凈化不同的特點(diǎn)。第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日FPSACRRT+HPCPFACHDF集成血液凈化．．．指將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)同時(shí)或先后用于同一個(gè)患者身上的治療方法。是將不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合或結(jié)合起來(lái)的技術(shù)統(tǒng)稱。（Hybridbloodpurification,HBP）第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

CBP常用的治療模式縮寫(xiě)英文中文SCUFslowcontinuousultrafiltration緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò)CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液濾過(guò)CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附PEplasmaexchange血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日炎性介質(zhì)相對(duì)分子量第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3.不同血液凈化模式治療肝衰竭有何優(yōu)缺點(diǎn)？1.血液濾過(guò)2.血漿置換和雙濾過(guò)血漿置換3.血液/血漿灌流4.MARS5.CAPS:連續(xù)性蛋白凈化系統(tǒng)6.CPFA：配對(duì)血漿濾過(guò)吸附7.普羅米修斯系統(tǒng)，李氏人工肝8.DPMAS第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過(guò)1.清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)

HVHF通過(guò)對(duì)流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎癥因子,截?cái)嗥俨夹?yīng),減輕炎癥因子對(duì)臟器的損害。也有人認(rèn)為血濾的重要作用，不能被歸為清除細(xì)胞因子，而是為降低體溫和體溫標(biāo)準(zhǔn)化、循環(huán)血細(xì)胞的調(diào)節(jié)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等使其產(chǎn)生減少。

第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日HVHF使炎性介質(zhì)水平下降單次HVHF，24小時(shí)第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依據(jù)“峰值濃度假說(shuō)”，CRRT通過(guò)“削峰”作用，達(dá)到MOST第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過(guò)2.重建機(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

從免疫角度上SIRS分為三個(gè)重要發(fā)展階段：SIRS期，促炎介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)發(fā)生不可控制的全身炎癥反應(yīng)，此時(shí)處于免疫過(guò)度；CARS期，炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生免疫抑制；混合拮抗物反應(yīng)綜合征（MARS）期，產(chǎn)生免疫麻痹。李宓等測(cè)定20例MODS患者單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，治療后單核細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少（P＜0.05）。認(rèn)為血濾的療效和機(jī)制不僅僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”,而是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境4.改善血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝狀態(tài)

第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過(guò)治療肝衰竭：“宜多嘗試”優(yōu)點(diǎn)：清除炎性介質(zhì)，重建免疫內(nèi)穩(wěn)，維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善腦水腫，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。不足：治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)紅細(xì)胞、血小板有破壞，不能清除內(nèi)毒素及大部分肝衰毒素。目前多作為集成血液凈化治療的一部分，利>弊，宜多嘗試！第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換血漿置換模式圖第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換最為常用：清除作用：清除血漿中的毒性成分，改善患者臨床癥狀，一個(gè)血漿容量的置換可去除66%的毒性成分補(bǔ)充作用：可以通過(guò)置換補(bǔ)充患者所缺乏的多種物質(zhì)如凝血因子、白蛋白、電解質(zhì)等免疫調(diào)節(jié)作用：置換新鮮血漿中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的體液免疫功能血漿置換：“看起來(lái)很美”第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日潛在感染丟棄綜合征過(guò)敏反應(yīng)：大都出現(xiàn)但嚴(yán)重程度不等枸櫞酸鹽中毒（代謝性堿中毒）治療后水鈉潴留可能導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓20mmHg﹤體內(nèi)血漿膠體滲透壓25-30mmHg置換血漿量與實(shí)際置換血漿量有差異資源緊缺！血漿置換缺陷第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日置換血漿總量血漿置換量效時(shí)間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日雙濾過(guò)血漿置換

在分離出的血漿中，除了致病因子外，還含有少量人體必須的物質(zhì)，如白蛋白、凝血因子、生長(zhǎng)因子等，需要外源性補(bǔ)充，由此產(chǎn)生了雙濾過(guò)血漿置換（doublefiltrationplasmapheresis）.雙濾過(guò)血漿置換時(shí)，丟棄的球蛋白部分通常被濃縮5倍，故需要補(bǔ)充置換液量?jī)H為分離血漿量的1/5,特別適用于巨球蛋白血癥及家族性高脂蛋白血癥的治療。第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日雙濾過(guò)血漿置換第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日雙濾過(guò)血漿置換優(yōu)點(diǎn)蛋白丟失少

DFPP通過(guò)選擇膜孔徑不同的血漿濾過(guò)器可以有針對(duì)性地對(duì)致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。少受“血荒”制約減少交叉感染使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少。第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日雙濾過(guò)血漿置換局限性

對(duì)致病物質(zhì)的分子量有一定要求選擇性仍相對(duì)稍差

DFPP對(duì)病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日MARS的評(píng)價(jià)：“金絲雀”MARS的缺點(diǎn)MARS的優(yōu)點(diǎn)對(duì)血漿成份無(wú)影響，不產(chǎn)生凝血，細(xì)胞因子等成份無(wú)影響。能同時(shí)清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)。出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長(zhǎng)須特定的機(jī)器和耗材支持

價(jià)格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)產(chǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日CAPS治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日CAPS的評(píng)價(jià)：“國(guó)貨當(dāng)自強(qiáng)”相比MARS具有高性價(jià)比的優(yōu)勢(shì)費(fèi)用節(jié)省近50%。進(jìn)一步減少治療后24h的TBil反跳篩選特異吸附力強(qiáng)的中性大孔樹(shù)脂灌流器提高毒素清除能力選用血濾器替代普通透析器不足延長(zhǎng)治療時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日Prometheussystem&single-passalbumindialysis

第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日操作模式二：CPFA（血漿濾過(guò)吸附）優(yōu)勢(shì)：濾過(guò)+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時(shí)提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。血液入口血漿分離器血液透析濾過(guò)器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過(guò)濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過(guò)器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。CPFA示意圖第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日CPFA的評(píng)價(jià):“花樣滑冰亞軍”，是重癥血液凈化未來(lái)的方向！優(yōu)點(diǎn)：濾過(guò)+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞。缺點(diǎn)：連接復(fù)雜，一臺(tái)血濾機(jī)不能完成血液濾過(guò)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者勞累/抗凝問(wèn)題/血細(xì)胞破壞等血漿吸附2H足矣，改成PA續(xù)貫HVHF又何妨呢？！第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日李氏人工肝第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液灌流（HP）

是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的容器中，以吸附清除相對(duì)應(yīng)的肝衰竭毒素，達(dá)到血液凈化的一種治療方法第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血漿灌流吸附血漿吸附：（透析機(jī)-輸液泵、灌流機(jī)-輸液泵等）毒素清除更加徹底，對(duì)血液有形成分無(wú)損傷第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與白蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力對(duì)內(nèi)毒素、細(xì)胞因子有較好的清除作用，可治療肝衰竭合并膿毒血癥、SIRS、MODS可有效降低膽紅素和膽汁酸，緩解患者的中毒及瘙癢癥狀血液/血漿灌流（HP）

第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液/血漿灌流：“老樹(shù)新芽更著花”效果取決于灌流器灌流器的工藝和技術(shù)進(jìn)步?jīng)Q定了HP的明天！第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS：雙重血漿分子吸附系統(tǒng)

Doubleplasmamolecularadsorptionsystem

第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

DPMAS：本質(zhì)是血漿灌流吸附

離子交換樹(shù)脂（特異性吸附）

針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹(shù)脂（廣譜吸附）

相對(duì)廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日柱體分子HA330-Ⅱ樹(shù)脂吸附柱吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚(yú)膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS數(shù)據(jù)來(lái)源：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日吸附效率與血漿流速的關(guān)系1、相同治療時(shí)間時(shí)，流速越快，則越能充分發(fā)揮產(chǎn)品的吸附作用，吸附效率越高，其實(shí)就是血漿處理量越大，吸附效果越好；2、在血漿處理量相同的情況下，流速較快者其吸附效率也是略高于慢速者，但是隨著血漿處理量的增加，這種優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越不明顯。第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS評(píng)價(jià)：優(yōu)勢(shì)1.不需要血漿、白蛋白等血制品2.高效清除細(xì)胞因子/膽紅素等有害物質(zhì)3.血漿灌流吸附對(duì)紅細(xì)胞、血小板等成分幾乎無(wú)影響4.尤其對(duì)凝血功能無(wú)明顯異常的膽紅素升高患者適用第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS的評(píng)價(jià)：缺點(diǎn)1.價(jià)格較PE略貴，治療時(shí)間較PE略長(zhǎng)2.對(duì)白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研發(fā)更高效、更特異吸附肝衰竭患者毒性物質(zhì)、內(nèi)毒素或炎性介質(zhì)的灌流器第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4.可行有效的推薦模式：DPMAS+PE1.節(jié)省資源，性價(jià)比高；2.不增加操作難度和繁瑣度；3.增加膽紅素及毒素清除；4.延長(zhǎng)血液凈化間隔；5.效果加倍，副作用減半6.取長(zhǎng)補(bǔ)短：可改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問(wèn)題。第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分享1李xx，女，34歲2016-11-3，因產(chǎn)后大出血20天，黃疸10余天入院查體：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黃染，腹部膨隆，壓痛反跳痛，腹水征陽(yáng)性，全身重度水腫，撲翼征陽(yáng)性，腱反射亢進(jìn)。化驗(yàn)BNP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT無(wú)膽管擴(kuò)張。診斷：產(chǎn)后大出血，肝衰竭肝性腦病，腹腔感染，腹水，胸腔積液，子宮切除術(shù)后。第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日血液凈化模式及轉(zhuǎn)歸時(shí)間治療模式TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)11.3DPMAS前569505

DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE后--11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-176142第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分享2張XX，男，34歲2014-1-31：因乏力、納差10天，尿色加深5天入院查體：神志清，計(jì)算力下降，撲翼征（+）ALT4124U,AST1265U,TBIL231.7μmol/L，DBIL184μmol/L，Alb33.5g/L；血氨71.3mmol/L；PTA16%；HBV-DNA2.54X104Copies/ml診斷：病毒性肝炎乙型急性重型，HE第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2月1日：昏睡，可睜眼，無(wú)言語(yǔ)交流MARS治療：治療結(jié)束后意識(shí)障礙加重，淺昏迷，躁動(dòng)不安TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.2第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2月3日：淺昏迷，躁動(dòng)不安，應(yīng)激性潰瘍DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.2第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2月5日：可喚醒，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL48.9μmol/L，ALT、AST正常PTA83%第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分享3陳XX，女，42歲，有慢性肝病史20年因發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐2周入院查體：全身皮膚及粘膜中度黃染，脾肋下2cm化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞3.1X109/L，PLT61X109/L診斷：慢加急性肝衰竭不合并HE/腎功能不全及其它疾病。血液凈化方法選擇：DPMAS+PE治療第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)PTA(%)Fib(g/L)PLT(X109/L)治療前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.3159第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病例分享4宗XX，女，45歲服用中草藥1年2013年11月7日因乏力、納差、尿色加深1月，加重伴發(fā)熱3天入院查體：神志清，精神差，撲翼征陰性化驗(yàn)：ALT278U，AST347U，TBil952μmol/L，DBil516μmol/L，Alb34.5g/L，Hb74g/L;BUN20.6mmol/L，Cr284mmol/L，血氨15.1mmol/L診斷：藥物性肝損傷，急性腎功能不全，SBP第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日11月8日，DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)治療前704.1454.929.524.5294DPMAS后480353.928.725.4264PE后2712123324.2264第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日后未再進(jìn)行血液凈化治療。11月10日：TBil328μmol/L，DBil22.6μmol/L，Alb33g/L,BUN25.6mmol/L,Cr243mmol/L12月19日出院：TBil25.2μmol/L,DBil19.2μmol/L,Alb37.2g/L,BUN2.8mmol/L, Cr84mmol/L第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日79例次DPMAS治療病例基本情況DPMAS治療79例次（38人），聯(lián)合PE治療65例次。疾?。翰《拘愿窝滓倚停?0人）、藥物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）年齡：39.5±10.3歲性別：男27人，女11人轉(zhuǎn)歸：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%（文獻(xiàn)死亡率在70%以上）第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日治療前后TBil和DBil變化第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三種方式對(duì)TBil的清除率比較第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日治療前后血漿白蛋白水平變化第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日治療前后血漿纖維蛋白原水平變化第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日5.DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)1.正確的管路連接、模式選擇費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)：MPS或者CVVH百特血濾機(jī)：CVVH

CVVH模式參數(shù)設(shè)置為不脫水，前稀釋。第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)2.正確的參數(shù)設(shè)置：分漿泵速度：≤血泵速度的20%！?。⊙獫{分離率=分漿速度/血漿流速x100%血漿流速=血流速x（1-HCT）以血泵速度150ml/min為例，分漿泵設(shè)置為150x20%=30ml/min，則實(shí)際血漿分離率已達(dá)30/[150x（1-35%）]=30.8%第七十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日DPMAS順利實(shí)施的幾個(gè)要點(diǎn)3.抗凝：體外抗凝or全身抗凝？

全身抗凝：肝素or低分子肝素？阿加曲班？體外抗凝：枸櫞酸鈉-鈣局部抗凝？肝素–魚(yú)精蛋白？劑量個(gè)體化第七十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日肝素肝素一種含硫酸基團(tuán)的粘多糖，平均分子量為