中外慈善助醫(yī)比較及其啟示

王昆侖（蚌埠學(xué)院人社科部，安徽蚌233030摘要稅優(yōu)惠政策完備的捐機(jī)制以及完善的慈善助醫(yī)措施進(jìn)了國(guó)外慈善助醫(yī)的發(fā)展與普及。從中，我們可以得出促進(jìn)我國(guó)慈善助醫(yī)發(fā)展的相關(guān)啟示：完善相關(guān)的稅收減免政策；完善相關(guān)法律制度，減少慈善助醫(yī)事業(yè)對(duì)政府的依附性；加強(qiáng)慈善助醫(yī)組織建設(shè)，提高組織運(yùn)作效率及社會(huì)公信度；改進(jìn)慈善助醫(yī)的具體措施，如實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用減免，建立“需方補(bǔ)償”措施等。關(guān)鍵詞：慈善助醫(yī)；稅收政策；捐助機(jī)制；慈善組織中圖分類號(hào)G632.9文標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1673-25962011）11-0209-03慈善是“個(gè)人或群體基于人道主義精神，通過(guò)某種途徑自愿地向社會(huì)及受益人提供無(wú)償?shù)纳鐣?huì)救助和社會(huì)援助的行為[1]慈善助醫(yī)屬于慈善行為的一種是以社會(huì)為主體靠社會(huì)力量為貧困患者提供資金或醫(yī)療用品的慈善行為。慈善助醫(yī)不僅符合慈善行為的一般特征，也具有不同于其他慈善行為的特點(diǎn)慈善助醫(yī)的實(shí)施對(duì)象是貧困患者或者因病而致貧患者包未被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，或在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后仍然無(wú)法解決問(wèn)題的貧困患病人口慈助醫(yī)不遵從權(quán)利、義務(wù)對(duì)等原則，享受慈善助醫(yī)不一定要繳納費(fèi)用，凡患有重、特大疾病或慢性疾病的貧困患者經(jīng)核實(shí)后均可享受）慈善助已經(jīng)是最低程度的醫(yī)療救助，目的在于保證貧困患病人口最基本的生存權(quán)。一、國(guó)內(nèi)外慈善助醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)外的慈善助醫(yī)事業(yè)已經(jīng)得到了很好的發(fā)展。以美國(guó)為例，美國(guó)2007年善捐贈(zèng)總額為億元占到國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值2.2%其慈善助醫(yī)捐贈(zèng)為億元美家庭用于慈善助醫(yī)的捐贈(zèng)額占人均收入的百分比一直都比較高（見(jiàn)下表之，我國(guó)2007年慈善捐贈(zèng)總額只有309億人幣。雖然2008年慈善捐助總額躍升至1070億元人民幣，但僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.356%年2008年里慈善助醫(yī)捐助總額僅為168.5億元。除慈善事業(yè)較為發(fā)達(dá)的美國(guó)、英國(guó)以外，其他國(guó)家也有較好的慈善助醫(yī)措施。加拿大實(shí)施的是全民醫(yī)療救治，并輔以發(fā)達(dá)的慈善助醫(yī)活動(dòng)；韓國(guó)的慈善助醫(yī)機(jī)構(gòu)，會(huì)依據(jù)患者的貧困狀況，實(shí)施不同層次的救助；智利則通過(guò)政府和其他社會(huì)成員的交叉補(bǔ)貼方法來(lái)幫助貧困患者。相比而言，我國(guó)慈善助醫(yī)組織起步晚，對(duì)政府的依附性強(qiáng)，導(dǎo)致慈善助醫(yī)組織和慈善助醫(yī)事業(yè)總體上發(fā)展緩慢。近年來(lái)，隨著NGO和NPO發(fā)展，我國(guó)慈善組織數(shù)量不斷增加，慈善助醫(yī)活動(dòng)也得到了發(fā)展。例如，中華慈善總會(huì)與美國(guó)慈善機(jī)構(gòu)合作的“微笑列車”項(xiàng)目，以及在中國(guó)紅十字會(huì)的支持下設(shè)立的“嫣然天使基金”等，皆運(yùn)作良好，為慈善助醫(yī)事業(yè)的發(fā)展提供了一定的示范作用。二、西方慈善助醫(yī)事業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)及其啟示（一）西方慈善助醫(yī)發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)慈善助醫(yī)事業(yè)在西方國(guó)家得到很好的發(fā)展，主要原因如下：1.稅收優(yōu)惠政策在西方國(guó)家對(duì)事慈善助醫(yī)的非營(yíng)利性的社會(huì)組織和基金會(huì)給予了極大的稅收優(yōu)惠。以美國(guó)為例，慈善助醫(yī)組織屬于國(guó)稅局501(C)(3)款規(guī)定的機(jī)構(gòu)，這類機(jī)構(gòu)是免稅的。慈善助醫(yī)的捐贈(zèng)者充分享有按法律規(guī)定的限額扣除相應(yīng)稅收的待遇，主要包括免。政府對(duì)所有的慈善組織免除銷售稅、財(cái)產(chǎn)稅、增值稅、關(guān)稅和其它直接的稅）所得稅豁免。當(dāng)慈善助醫(yī)組織從事與其核心的公共目標(biāo)相關(guān)聯(lián)的活動(dòng)中而獲取收入時(shí)，對(duì)相關(guān)收入

不予征稅減稅人和業(yè)機(jī)構(gòu)可以將他們對(duì)慈善助醫(yī)組織的捐贈(zèng)從收入中扣除，以享受捐贈(zèng)減稅。西方國(guó)家的稅收優(yōu)惠政策，不僅有效地激勵(lì)了個(gè)人和商業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)慈善助醫(yī)機(jī)構(gòu)和組織的捐贈(zèng)行為，而且對(duì)他們的捐贈(zèng)額度也產(chǎn)生了影響。一般來(lái)說(shuō)，富人的子女繼承遺產(chǎn)的稅率將超過(guò)50%，如果將財(cái)產(chǎn)投入基金，則不用交稅。從公民權(quán)利的角度來(lái)看，個(gè)人有權(quán)拒絕為未曾消費(fèi)的物品付稅。當(dāng)富人將錢捐贈(zèng)給慈善助醫(yī)組織，就等于個(gè)人放棄了對(duì)所捐贈(zèng)金錢的消費(fèi)，因而不會(huì)被征稅?；谶@種稅收政策，特別是捐贈(zèng)減稅機(jī)制的建立，促使大批富人創(chuàng)立了慈善助醫(yī)基金會(huì)。2.完備的慈善助醫(yī)捐助機(jī)制西方國(guó)家對(duì)各類慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)的成立，以及對(duì)各類慈善助醫(yī)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面都有明確的法律規(guī)定。加上公眾的監(jiān)督，以及機(jī)構(gòu)的內(nèi)部自律，西方國(guó)家逐步形成了一套完備的慈善助醫(yī)捐助機(jī)制。在美國(guó)，州政府對(duì)慈善助醫(yī)事業(yè)募集基金的行為有明確的法律規(guī)定：一是保證募集到的資金根據(jù)捐贈(zèng)者的意向用于慈善助醫(yī)目的；二是保證公眾能夠?qū)κ褂镁栀?zèng)的一些決定得到準(zhǔn)確和可靠的信[同國(guó)局檢察長(zhǎng)辦公室等部門也會(huì)依法對(duì)慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管善醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)不要在成立之初進(jìn)行登記注冊(cè)年仍然要向國(guó)稅局、州檢察長(zhǎng)辦公室等部門填報(bào)統(tǒng)一表格，接受審查。公眾、傳媒和民間評(píng)估機(jī)構(gòu)都會(huì)對(duì)慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)進(jìn)行廣泛的監(jiān)督。公民有權(quán)查閱慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)每年向政府提供的報(bào)表，傳媒會(huì)對(duì)慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)的運(yùn)作加以關(guān)注，慈善信息局也會(huì)公布對(duì)各個(gè)慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)的測(cè)評(píng)結(jié)[4]。此外，慈善組織和機(jī)構(gòu)內(nèi)部也建立了約束組織及組織成員的自律規(guī)則。以德國(guó)為例，慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)醫(yī)療資助的審批機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的預(yù)算都嚴(yán)格的程序。（二）對(duì)我國(guó)慈善助醫(yī)事業(yè)的啟示通過(guò)對(duì)西方國(guó)家稅收優(yōu)惠政策和慈善助醫(yī)捐助機(jī)制的研究，我們從中得出發(fā)展我國(guó)慈善助醫(yī)事業(yè)的如下啟示：1.完善與慈善助醫(yī)事業(yè)相關(guān)的稅減免政策與西方國(guó)家國(guó)家相比，我國(guó)需要進(jìn)一步完善與慈善助醫(yī)事業(yè)相關(guān)的稅收減免政策。我國(guó)年3月1日行的《個(gè)人得稅法》及其實(shí)施條例中規(guī)定：個(gè)人和企業(yè)將其所得通過(guò)中國(guó)境內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、國(guó)家機(jī)關(guān)向社會(huì)公益事業(yè)以及遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害、貧困地區(qū)的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)額未超過(guò)納稅義務(wù)人申報(bào)的應(yīng)得稅所得額30%的部分，可以從其應(yīng)納稅所得額中扣[5]。這一規(guī)定中關(guān)于稅率和扣除比率的設(shè)計(jì)，使得稅收減免的額度有限。并且，這種以間接稅為主體的稅制結(jié)構(gòu)，對(duì)捐贈(zèng)行為的激勵(lì)作用也十分有限。因此，政策設(shè)計(jì)者仍然需要對(duì)當(dāng)前的稅收減免政策作出更為合理的考量。2.完善慈善助醫(yī)的相關(guān)法律和制(1)完善物權(quán)法2009年，國(guó)物權(quán)法（草案，認(rèn)了人們的私有財(cái)產(chǎn)。這種對(duì)合法的私有財(cái)產(chǎn)的保護(hù)，有助于私營(yíng)企業(yè)主們安心留在國(guó)內(nèi)，投身公益慈善事[6]。前，在公民私產(chǎn)與國(guó)家公產(chǎn)的法律地位不對(duì)等的情況下，往往造成公民私產(chǎn)在遭遇“國(guó)家利益”時(shí)不能得到有效地保護(hù)，甚至受到損害，富人寧可藏富或者將資產(chǎn)轉(zhuǎn)移到國(guó)外，也不愿意捐贈(zèng)給社會(huì)。因此，在《物權(quán)法》出臺(tái)的基礎(chǔ)上，國(guó)家需進(jìn)一步完善物權(quán)法，讓包括富人在內(nèi)的全體公民，在安心享有“恒產(chǎn)”的前提下，積極投入慈善活動(dòng)。(2)頒布慈善助醫(yī)組織獨(dú)立法國(guó)在慈善公益組織建設(shè)方面頒布了許多法律法規(guī)在一些重要文件中明確規(guī)定了慈善事業(yè)的地位。不過(guò)，相關(guān)法規(guī)對(duì)慈善助醫(yī)方面的具體規(guī)定少之又少。尤其是在慈善助醫(yī)組織的資格認(rèn)證以及工作考核方面，國(guó)家還應(yīng)進(jìn)一步制定和完善慈善助醫(yī)事業(yè)及其組織法規(guī)，使慈善助醫(yī)組織在運(yùn)行中有更多的法律依據(jù)。

(3)減少慈善助醫(yī)事業(yè)對(duì)政府的依附性前國(guó)的慈善組織大多直接掛靠各級(jí)政府的民政部門，其負(fù)責(zé)人和工作人員甚至直接是來(lái)自于政府部門。不僅如此，企事業(yè)單位的從業(yè)人員參與社會(huì)捐贈(zèng)時(shí)主要是以單或工會(huì)組織為中介進(jìn)行政色彩較[慈事業(yè)屬于民間公益事業(yè)，政府可以通過(guò)政策進(jìn)行引導(dǎo)，但不宜直接干預(yù)。因此，慈善助醫(yī)也需要進(jìn)一步向民間化、志愿化、自治化轉(zhuǎn)變，以減少對(duì)政府的依附性。3.加強(qiáng)慈善助醫(yī)組織自身的建設(shè)慈善助醫(yī)組織是慈善助醫(yī)行為的發(fā)起者，也是慈善助醫(yī)捐助的籌集者和管理者，它的運(yùn)行好壞直接影響人們對(duì)慈善助醫(yī)事業(yè)的態(tài)度。因此，促進(jìn)慈善助醫(yī)事業(yè)的健康發(fā)展，必須加強(qiáng)慈善助醫(yī)組織自身的建設(shè)。（提慈善助醫(yī)組織運(yùn)作效及其社會(huì)公信度善事業(yè)的成功與否在很大程度上取決于公眾對(duì)慈善機(jī)構(gòu)的信任。慈善助醫(yī)組織以募集慈善資源為基礎(chǔ)，而慈善資源又是以有捐助行為的社會(huì)成員為基礎(chǔ)。因此，慈善助醫(yī)組織要及時(shí)向公眾公布捐贈(zèng)款物的接收和使用狀況，建立起捐助者、受助者和慈善助醫(yī)組織之間的信任關(guān)系。（善醫(yī)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律各面的監(jiān)督助醫(yī)組織的基金會(huì)金募集、管理和使用等要建立起嚴(yán)格的規(guī)章制度。一方面，可以聘請(qǐng)專門的會(huì)計(jì)事務(wù)所，對(duì)慈善助醫(yī)資金的收入狀況進(jìn)行審計(jì)并及時(shí)向社會(huì)公布，接受來(lái)自各方面的監(jiān)督；另一方面，在日常工作中也要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)對(duì)自身進(jìn)行監(jiān)察，保證慈善助醫(yī)基金會(huì)能夠規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。三、發(fā)展中國(guó)家的慈善助醫(yī)措施及其啟示慈善助醫(yī)的發(fā)展程度和一個(gè)社會(huì)或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)程度和發(fā)達(dá)程度有一定的正相關(guān)關(guān)系。我國(guó)目前的狀況與發(fā)達(dá)國(guó)家在某些方面相距甚遠(yuǎn)，不具有可比性，但與發(fā)達(dá)國(guó)家之外的發(fā)展中國(guó)家是可比的。（一）發(fā)展中國(guó)家的慈善助醫(yī)措施我國(guó)的慈善助醫(yī)在實(shí)行費(fèi)用減免、服務(wù)補(bǔ)貼、控制藥價(jià)、提高報(bào)銷比例、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面與其他發(fā)展中國(guó)家有相似之處。不同的是，在實(shí)施過(guò)程中，一些發(fā)展中國(guó)家更加重視以下幾點(diǎn)：1.更加重視外部環(huán)境的支持外部環(huán)境的支持主要包括政策上、財(cái)政上和意識(shí)形態(tài)上的支持。這些國(guó)家的慈善助醫(yī)不僅得到了政府在政策政的支持得到了非政府組織的財(cái)政支持們與媒體通力合作，建立和完善了多方籌資機(jī)制，增強(qiáng)了貧困人群對(duì)整個(gè)慈善助醫(yī)工作的信任。例如，智利通過(guò)政府和其他社會(huì)成員的交叉補(bǔ)貼方法來(lái)幫助貧困患者，使得貧困患者得到了很好的救助。2.更加重視相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)這些國(guó)家重視加強(qiáng)對(duì)藥監(jiān)部門的管理，以規(guī)范藥品的生產(chǎn)、流通；重視對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及慈善助醫(yī)資金使用狀況的監(jiān)督；重視對(duì)救助人群的明確界定。國(guó)內(nèi)近年來(lái)在藥監(jiān)部門的管理及對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的監(jiān)督方面也比較重視，但相關(guān)工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.更加重視購(gòu)買方討價(jià)還價(jià)的能以澳大利亞為例，通過(guò)統(tǒng)一藥品采購(gòu)行為，對(duì)數(shù)家藥品生產(chǎn)商進(jìn)行采購(gòu)，使得慈善助醫(yī)組織的藥品采購(gòu)有了極強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)能力而使得藥品價(jià)格下降而國(guó)雖然實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)，但采購(gòu)行為被分解到很多二級(jí)甚至更多級(jí)別的慈善助醫(yī)組織，形成了很多供應(yīng)商、采購(gòu)商的局面。而每一個(gè)二級(jí)甚至更多級(jí)別的慈善助醫(yī)組織在采購(gòu)方面的討價(jià)能力有限，因此，難以使購(gòu)買方獲得較低的藥品價(jià)[。4.更加重視把醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合對(duì)于醫(yī)院一方而言，來(lái)自慈善助醫(yī)的費(fèi)用可能僅占醫(yī)院總收入的極少部分，即使慈善助醫(yī)有很強(qiáng)的采購(gòu)力，醫(yī)院也很難對(duì)慈善助醫(yī)給予高度重視。所以，這些國(guó)家重視將不同的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及基層衛(wèi)生服務(wù)打包，使之有機(jī)結(jié)合，提高影響力。這樣，有利于慈善助

醫(yī)的普及。（二）對(duì)我國(guó)改進(jìn)慈善助醫(yī)措施的啟示在對(duì)其他發(fā)展中國(guó)家與我國(guó)的慈善助醫(yī)措施的比較中，我們可以得出改進(jìn)我國(guó)慈善助醫(yī)措施的如下啟示：1.對(duì)貧困患者實(shí)行不同層次的醫(yī)費(fèi)用減免一般情況下，需要對(duì)救助對(duì)象的經(jīng)濟(jì)狀況以及健康狀況加以區(qū)分。對(duì)暫時(shí)經(jīng)濟(jì)困難的人群可以實(shí)行費(fèi)用延期支付，而對(duì)長(zhǎng)期貧困的人群可以實(shí)行費(fèi)用全面。同時(shí)，對(duì)于不同的年齡組以及不同健康狀況的人群也需要提供不同層次的醫(yī)療費(fèi)用減免。具體的實(shí)施前提包:（）明確救助人群）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持下完成實(shí)施與監(jiān)[10]）公開慈善助醫(yī)組織的財(cái)政收支，合理分配醫(yī)療救助費(fèi)用以及維持組織運(yùn)作的其他費(fèi)用合理預(yù)估慈善助醫(yī)組織和機(jī)構(gòu)獲取外部收入(會(huì)捐贈(zèng)、政府的財(cái)政支持的能力，保證醫(yī)療救助行為的持續(xù)性。2.加強(qiáng)藥監(jiān)部門的管理政府加強(qiáng)對(duì)藥監(jiān)部門的管理，增加消費(fèi)者獲取合格藥品與用藥信息的渠道非常重要。如果慈善助醫(yī)組織大量依賴非正規(guī)渠道采購(gòu)的藥品，容易增加采購(gòu)成本，藥品質(zhì)量也難以保證。因此，加強(qiáng)藥監(jiān)部門的管理，保證藥品質(zhì)量并控制藥品價(jià)格，有助于節(jié)約慈善助醫(yī)資金，提高貧困患者的醫(yī)療質(zhì)量。3.建立“