2例不良事件根因分析

2例不良事件根因分析

護理部

案例17月某日凌晨0:33為患兒輸注20%甘露醇60ml，輸液時留置針處無紅腫，液體滴速40滴/分，0:38巡視時，輸液速度為30滴/分，腳背未見腫脹，當(dāng)時考慮孩子睡覺，與患兒家屬溝通后，為避免孩子哭鬧，未重新穿刺并注意觀察患兒腳背情況，后來孩子母親告知護士液體不滴，護士看過后，液體剩余5ml，征求家屬同意后拔針，當(dāng)時患兒腳背略腫脹，沒有顏色變化，拔針后護理人員給予冰塊冷敷。次日晨，大夫查房后囑給予硫酸鎂外敷，腳背腫脹，穿刺周圍2*5cm皮膚變?yōu)樽霞t色，護士于8:20給予患兒硫酸鎂外敷。后經(jīng)燒傷科會診，理療、傷口換藥2次/周、濕潤燒傷膏外用，持續(xù)50余天痊愈，家屬索賠。根因分析護理人員因素：護理人員基礎(chǔ)理論知識薄弱，評估血管意識較缺乏，工作責(zé)任心淡薄，巡視不及時，藥物外滲后處理措施不得當(dāng)。藥物因素：20%甘露醇為高滲藥物，藥物外滲原因中藥物因素占很主要的地位。而藥物的PH值、滲透壓、藥物濃度均可成為發(fā)生藥物外滲的原因。患兒因素：患兒較胖，可見的血管相對較少，血管充盈不足，靜脈壓低，血管細，靜脈穿刺時回血慢或不見回血，穿刺難度大，再加上患兒年齡小，易動等因素也是藥液發(fā)生外滲的重要原因。整改措施加強護理人員培訓(xùn)?？浦R培訓(xùn)①掌握藥物的相關(guān)知識：高滲藥物刺激性的分類，區(qū)分強刺激性與一般方法；②藥物外滲的相關(guān)因素；③藥物外滲的預(yù)防及處理；③留置針留置時間觀察。專業(yè)技能培訓(xùn)①合理選擇血管：長期應(yīng)用高滲藥物患者，應(yīng)建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃，注意保護靜脈；②一般選用前臂靜脈或遠離關(guān)節(jié)2～3cm處的血管交替給藥，不宜選用手足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位；③外周血管穿刺困難者，可行中心靜脈置管或外周深靜脈置管，以杜絕藥物外滲。整改措施落實工作制度健康教育制度化：①應(yīng)用高滲液體等特殊藥物要注意強化健康教育，加強護理人員健康教育意識，重視健康教育作用；②增強巡視力度，對滴注高滲液體患者加強巡視力度，及時查看檢查注射部位有無回血及外滲現(xiàn)象。③嚴(yán)格交接班，每班交接內(nèi)容包括：藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。整改措施加強督導(dǎo)管理護理部及科室均要加大人員的業(yè)務(wù)知識、規(guī)章制度、安全意識、責(zé)任心、護士禮儀培訓(xùn)力度，并提高培訓(xùn)效果。護士長組織科室學(xué)習(xí)討論，提升全員安全及風(fēng)險意識，確?；颊甙踩?。案例2患者，男，58歲，因“突發(fā)意識不清1小時”于2013年9月6日17:38入院。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，急癥在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)終于22:50帶氣管插管返回病房。術(shù)后患者神志清，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)均靈敏。醫(yī)囑病重，囑明晨7點常規(guī)復(fù)查顱腦CT，患者6:30準(zhǔn)備外出檢查，當(dāng)時患者一般情況良好，神志清，雙瞳孔對光反應(yīng)均靈敏，生命體征穩(wěn)定，氣管插管尚未拔除，準(zhǔn)備復(fù)查CT后拔除。護士通知夜班醫(yī)師，并給予備氧氣袋，醫(yī)師看過病人后，患者于6:45在家屬陪同下外出檢查，于7:20返回病房。復(fù)查顱腦CT結(jié)果示血腫清除滿意，于8:30白班醫(yī)師給予拔除氣管插管，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，有遵囑動作，痰液不多。臨床另一患者病危，病情不穩(wěn)定，血氧飽和度90%左右，護士正在給予翻身、拍背及吸痰護理。根因分析當(dāng)醫(yī)護人員年輕，醫(yī)師工作1年,護士工作2年，經(jīng)驗欠豐富。醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行危重患者陪檢制度，未充分評估患者可能會在轉(zhuǎn)運途中存在的風(fēng)險。當(dāng)班醫(yī)護人員存在僥幸心理，安全意識及風(fēng)險意識淡薄，主觀認為此患者病情較穩(wěn)定，不會出現(xiàn)危險。

檢查時間選擇欠到位。危重患者常規(guī)的CT復(fù)查一般選擇在人力資源充足時，由醫(yī)護人員陪同檢查。在患者有病情變化時才會選擇由醫(yī)務(wù)人員陪同急癥進行檢查。此患者復(fù)查顱腦CT的時間為早上6:45，是夜班比較忙碌的高峰時間段，此時護士正忙于抽血、出入量記錄、交接班報告書寫等工作，工作量大。醫(yī)務(wù)人員接待行為、病情匯報等能力薄弱。整改措施根據(jù)患者數(shù)量、病情適時進行人力資源的調(diào)配。建議細化危重患者陪檢制度，明確醫(yī)生、護士陪檢職責(zé)。職能部門及科室均要加大人員的業(yè)務(wù)知識、規(guī)章制度、安全意識、責(zé)任心培養(yǎng)、護士禮儀以及匯報病歷能力等培訓(xùn)力度，并保證培訓(xùn)效果。職能部門加大檢查和督導(dǎo)工作，進一步規(guī)范危重患者陪檢管理，嚴(yán)格執(zhí)行和落實危重患者陪檢制度。職能部門在相關(guān)會議上進行反饋學(xué)習(xí)，科室組織學(xué)習(xí)討論，提升全員安全及風(fēng)險意識，確?；颊甙踩０踩谝粌?nèi)容總結(jié)2例不良事件根因分析。而藥物的PH值、滲透壓、藥物濃度均可成為發(fā)生藥物外滲的原因。專科知識培訓(xùn)①掌握藥物的相關(guān)知識：高滲藥物刺激性的分類，區(qū)分強刺激性與一般方法。③留置針留置時間觀察。②一般選用前臂靜脈或遠離關(guān)節(jié)2～3cm處的血管交替給藥，不宜選用手足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位。③嚴(yán)格交接班，每班交接內(nèi)容包括：藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。護理部及科室均要加大人員的業(yè)務(wù)知識、規(guī)章制度、安全意識、責(zé)任心、護士禮儀培訓(xùn)力度，并提高培訓(xùn)效果。醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行危重患者陪檢制度