介入手術常用穿刺技術

關于介入手術常用穿刺技術第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動脈穿刺股靜脈穿刺橈動脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺聲明：本PPT大部分內容摘自《介入治療解剖學圖譜》、《Grossman心血管介入學》、《心臟電生理及射頻消融》、《冠狀動脈造影與臨床》，部分圖片來自網(wǎng)絡，僅限學習用途。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動、靜脈穿刺第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二大腿前內側面1股神經2旋髂淺靜脈3股靜脈4股外側皮神經5腹壁淺靜脈6陰部外靜脈7大隱靜脈8股外側淺靜脈9股內側淺靜脈10股神經前皮支第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股三角腹股溝韌帶股靜脈股動脈股神經陰部外動脈旋髂淺動脈腹壁淺動脈第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腹股溝韌帶橫斷面股靜脈股動脈股神經第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺位置選擇腹股溝韌帶：髂前上棘與趾骨結節(jié)腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈搏動最強點第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺部位選擇在肥胖患者，皮膚皺褶定位會造成誤導位置太高：位于腹股溝韌帶或其上方：導管進入受阻、不易壓迫止血導致血腫甚至大出血、腹膜后血腫位置太低：易進入股動脈分支股淺動脈或股深動脈：假性動脈瘤、血栓閉塞、送入導絲困難第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二局麻準備左手中間三指觸及股動脈，無名指位于腹股溝韌帶下。在預計穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成線性皮丘。一邊進針，一邊注射利多卡因，每進一步應回抽防止麻藥注入血管內為避免動脈損傷，在動脈搏動內側和外側進行深層麻醉，只在股靜脈處做深層麻醉手術刀破皮：減少置管阻力、減少患者不適第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程左手觸及股動脈穿刺針和股動脈成角45°應拔除穿刺針尾部穿刺針頭部接觸到股動脈時可感受到動脈搏動血隨脈搏股狀噴出時提示進入股動脈，迅速送入導絲。切忌穿透股動脈后壁第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二導絲的進入導絲進入順利，按壓下撤出穿刺針，送入股動脈鞘管，置管后回抽順暢證實導管位于血管腔內，并用肝素鹽水沖管導絲進入不暢或遇到阻力：可能原因：髂動脈彌漫性病變、導絲進入血管內膜下、導絲進入動脈分支撤出導絲，有無血液噴出有→再次嘗試進入導絲無→拔除穿刺針按壓5分鐘第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈穿刺穿刺點：股動脈搏動內側1-2cm穿刺針連接有液體注射器進入皮下后負壓，負壓下沿股動脈搏動伴行方向進針針頭進入股靜脈后血液因負壓被回吸，此時停止進針，回抽注射器，若回抽順暢，左手固定穿刺針，右手送入導絲置管同股動脈第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動、靜脈穿刺注意保證穿刺針通暢一次穿刺未成功，須完全退出穿刺針再選擇方向，切忌在組織內改變方向勿在同一側針頭進入血管后左手固定針頭，保證不移位切忌暴力送入導絲，遇到阻力應透視下觀察鞘管應用肝素鹽水沖洗第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動脈鞘管的處理普通冠脈造影，術中一般應用3000u肝素，完成造影后可拔管。行支架植入或術中大量應用肝素患者，應視情況于術中最后一次應用肝素后4h后拔除。若鞘管處有血腫，應提前拔管。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動脈鞘管的處理拔除前測血壓、心率，備1支阿托品左手食指、中指、無名指放在穿刺點近心端動脈上，清晰觸及動脈搏動，食指略蓋住皮膚切口，右手拔除鞘管。按壓時須保證穿刺點無出血，也不能在皮下出現(xiàn)血腫。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動脈鞘管的處理血管迷走神經反射按壓過程中患者自述不適，或心率、血壓下降原因：過度疼痛刺激、患者情緒緊張血壓下降：0.9%氯化鈉快速補液、多巴胺心率下降：阿托品第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股動脈鞘管的處理按壓時間至少10分鐘，以抬手后不出血為準用彈力繃帶加壓包扎繃帶包扎松緊度應適中，應能觸及動脈搏動，不影響靜脈回流壓迫時間12-24小時。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈鞘管的處理1、鞘管拔出前應回抽血液，查看有無血栓2、拔出后按壓5分鐘內，沿股靜脈走形輕度加壓包扎即可。3、射頻消融一般術后直接拔除，冠脈造影或支架植入術中應用大量肝素，為避免出血，同時可經股靜脈補液、臨時起搏器等等，可晚些拔除。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二橈動脈穿刺第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二橈動脈解剖橈動脈橈動脈尺動脈1、橈動脈周圍無重要的神經和靜脈，穿刺安全。2、尺動脈距離正中神經較近，一般不予穿刺。3、穿刺前常規(guī)應做Allen’s試驗。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程穿刺點：靠近橈骨莖突或腕橫紋2-3cm少量利多卡因麻醉（皮丘）斜行進針，當穿刺針內開始有血液時，提示進入動脈，繼續(xù)進針直到血液不再增多，提示穿入動脈后壁或穿透第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程撤出穿刺針緩慢退出外鞘，待噴血后送入導絲頭端（柔軟端）輕柔進入，導絲盡可能多的進入血管，留在皮膚外約5cm第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程導絲遇到阻力可能原因：動脈迂曲動脈鈣化嚴重導絲穿入血管夾層導絲走入側枝小血管導絲沿穿透的動脈送入皮下處理措施：撤出導絲，觀察是否噴血透視下觀察稍移動穿刺針深淺，再嘗試進入導絲第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程撤出外鞘，擦拭血管外的導絲手術刀破皮后，略帶旋轉送入導管。需注意送入導管前一定要將導絲退到導管后部，露出一部分（非常重要）回抽順暢證實鞘管位于動脈內，肝素鹽水沖管第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二橈動脈穿刺注意麻藥打過多會導致橈動脈搏動觸及困難破皮不要過深以免刺破動脈盡量減少穿刺次數(shù)，以免動脈痙攣暴力進入導絲可能會損傷血管或內皮，造成皮下血腫鞘管進入前應用肝素鹽水沖管鞘管進入前一定要露出一部分導絲第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺部位處理我院多應用加壓止血帶止血帶上的綠點應對準預計的動脈損傷位置邊打入氣體邊撤出鞘管（約15ml，可根據(jù)手臂粗細調整）第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈穿刺第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下窩鎖骨臂叢外側束腋動脈腋靜脈胸大肌腋靜脈在鎖骨下的部分為鎖骨下靜脈。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二胸部經鎖骨中線矢狀面1臂叢2腋動脈3腋靜脈4前鋸肌5鎖骨6鎖骨下肌7頭靜脈8胸大肌9胸小肌10肺第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二胸部經胸鎖關節(jié)橫斷面1胸大肌2胸小肌3腋靜脈4臂叢5喙肱肌6后束7前鋸肌鎖骨第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺點選擇鎖骨上窩鎖骨鎖骨中點鎖骨下緣下1cm（偏外容易穿到鎖骨下動脈，偏內不易導入鞘管）第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺點選擇（來自網(wǎng)絡）中點外側方離鎖骨稍遠水平進針進針方向直對胸鎖關節(jié)第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程囑患者向對側偏頭，勿深呼吸針頭斜面朝向足側，針尖指向鎖骨上窩與環(huán)狀軟骨之間進針時先抵向鎖骨，回撤，抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二穿刺流程通暢抽出暗紅色靜脈血，則撤去注射器，送入導絲導絲進入后透視，導絲路徑：鎖骨下靜脈→上腔靜脈→右心房→下降靜脈撤出穿刺針，手術刀破皮，導入鞘管，肝素鹽水沖管第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈穿刺注意若抽出鮮紅色血液或移去注射器后有血液噴出，提示進入動脈，立即拔出穿刺針局部