老年呼吸系統(tǒng)疾病用藥指導(dǎo)原則

老年呼吸系統(tǒng)疾病用藥是一個(gè)大問(wèn)題，本文簡(jiǎn)述一下老年人呼吸系統(tǒng)疾病用藥的基本原則和特別注意事項(xiàng)。1、抗生素應(yīng)用范圍：各種下呼吸道感染。注意事項(xiàng)：盡可能盡快確定病原體，然后針對(duì)病原體給予敏感的抗生素，應(yīng)用抗生素時(shí)最好給予殺菌劑，并注意選用作用快、排泄快、毒性小的抗生素。由于種種原因，如老年人不能咳痰，確定肺部感染病原菌比一般人更困難，但是為了爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，在尚未確定病原菌或有困難時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，不必坐等細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)多選用廣譜抗生素，如頭抱呋辛對(duì)G+球菌和G-桿菌均有較好療效，且對(duì)8內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，比較適合于老年肺部感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療。老年肺炎中吸入性肺炎相對(duì)較多，因而應(yīng)當(dāng)注意厭氧菌感染的可能。老年人胃腸動(dòng)力減弱，胃酸減少，口服抗生素吸收效果不佳，故治療老年性肺炎時(shí)最好用非口服途徑（如靜脈點(diǎn)滴）給藥，但老年人心腎功能常較差，故應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制靜脈滴注液體的數(shù)量和滴速，以免發(fā)生心衰，待臨床癥狀改善后再改為口服用藥。老年人常有不同程度的腎皮質(zhì)萎縮，腎小球動(dòng)脈硬化，腎臟有效血流量減少，腎小球和腎小管功能減低，同時(shí)血漿蛋白水平降低，應(yīng)用抗生素時(shí)抗生素蛋白結(jié)合率低，游離的藥物濃度偏高，所以應(yīng)特別注意腎毒性反應(yīng)。應(yīng)用一些主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，如氨基糖甙類，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，動(dòng)態(tài)觀測(cè)尿常規(guī)、腎功能變化，如有條件在應(yīng)用頭抱菌素、氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素前最好先測(cè)定肌酐清除率，如腎功不良則應(yīng)根據(jù)肌酐清除率適當(dāng)調(diào)整藥物用量。老年人也常有不同程度肝功能障礙，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素需經(jīng)肝臟清除，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用易發(fā)生肝損害，如果臨床上確實(shí)需用這類藥物應(yīng)適當(dāng)減少用量。應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)耳毒性反應(yīng)，老年人本來(lái)容易有聽(tīng)力下降，所以此點(diǎn)尤為重要。青霉素鈉鹽含鈉量較高，大劑量輸入可以加重心衰、腎衰。此外老年人應(yīng)用大劑量青霉素、羧芐青霉素時(shí)由于血藥濃度和腦脊液中藥物濃度較高容易發(fā)生青霉素腦病，所以對(duì)老年人不宜給予過(guò)大劑量青霉素。⑨在用藥控制感染的同時(shí)特別注意局部引流，包括體位排痰、翻身拍背、解痙祛痰藥的應(yīng)用。⑩最重要的是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療。2、抗結(jié)核藥應(yīng)用范圍：各型肺結(jié)核注意事項(xiàng)：老年人免疫功能降低，肺組織老化，肺部合并癥多，肺組織遭到破壞后恢復(fù)相對(duì)較慢，老年肺結(jié)核多為繼發(fā)性肺結(jié)核，而老年人對(duì)抗結(jié)核藥物副作用比較敏感，因此老年肺結(jié)核化療時(shí)更要注意貫徹早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥的原則。具體方案：初治時(shí)以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺四藥為宜，不宜選用鏈霉素，以免引起聽(tīng)力損害和腎功能損害。老年人應(yīng)用異煙肼時(shí)易發(fā)生肝功能損害，故用量宜偏小，并定期復(fù)查肝功能。利福平對(duì)肝臟毒副作用較輕，適合用于老年患者。為了減少合用異煙肼和利福平對(duì)肝臟的損害，不妨用利福定取代利福平。老年患者應(yīng)用毗嗪酰胺時(shí)每日劑量以1.0g為宜，頓服。對(duì)氨基水楊酸、氨硫脲、卡那霉素、卷絲霉素、紫霉素等，或因療效不理想，或因副作用較多，不適于老年肺結(jié)核患者，復(fù)治時(shí)可參考初治時(shí)用藥及其效果，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，制定方案。3、 茶堿類應(yīng)用范圍：支氣管哮喘及COPDC慢性阻塞性肺?。Ｗ⒁馐马?xiàng)：老年患者，尤其是COPD患者，或合并充血性心力衰竭、肝硬化、膽汁淤積者，茶堿清除率降低，與普通成人相比應(yīng)用同樣劑量的氨茶堿后血藥濃度偏高，容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)減量并注意監(jiān)測(cè)血藥濃度；老年人應(yīng)用氨茶堿時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、消化道反應(yīng)比較強(qiáng)烈，此時(shí)可選用副作用較小的喘定（二羥丙茶堿）0.2g口服，每日3次，或稀釋后靜脈注射0.25g，每6小時(shí)1次，其對(duì)心臟的作用僅為氨茶堿的1/10?1/20,胃腸道刺激作用也小得多。為防不測(cè)老年人靜脈應(yīng)用氨茶堿時(shí)最好采用靜脈點(diǎn)滴方法，而不推薦靜脈推注給藥，即使需要靜脈推注用藥，一次推注時(shí)間不得少于15分鐘（以20?40ml葡萄糖稀釋）。4、 62受體激動(dòng)劑應(yīng)用范圍：支氣管哮喘、慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。注意事項(xiàng)：隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人陽(yáng)受體功能下降和（或）。2受體數(shù)量減少，因而對(duì)于P2激動(dòng)劑反應(yīng)性下降，療效降低，結(jié)果造成許多老年人常常自行增加。2受體激動(dòng)劑的使用頻率、劑量，這樣做有一定危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)向老年患者說(shuō)明這樣做可能發(fā)生的危險(xiǎn)，特別是容易引起各種心律失常。老年人中高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、甲亢的發(fā)生率明顯高于一般人，尤其是不少老年人雖然患有上述疾病，但是自己沒(méi)有意識(shí)到或沒(méi)有得到及時(shí)確診，所以對(duì)老年人來(lái)說(shuō)應(yīng)用陽(yáng)激動(dòng)劑應(yīng)格外小心，劑量應(yīng)偏小，并且盡可能通過(guò)吸入方式用藥，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)各種不良反應(yīng)，尤其是心律失常。許多老年人由于各種原因如體弱無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，故使用定量霧化器（MDI）吸入陽(yáng)激動(dòng)劑比較困難，療效不佳，為此應(yīng)推薦使用儲(chǔ)霧器，或改用粉霧制劑如喘寧碟，博利康尼都寶。5、抗膽堿藥應(yīng)用范圍：支氣管哮喘及COPD。抗膽堿藥是一種較為理想的支氣管舒張劑，尤其適用于合并慢性支氣管炎、肺氣腫的哮喘，夜間哮喘，氣道粘液分泌亢進(jìn)的哮喘患者，同時(shí)推薦吸入溴化異丙托品，由于藥物僅作用氣道粘膜，很少被吸收，故其副作用（如前列腺肥大、青光眼）極少。雖然用藥后起效慢于02激動(dòng)劑，但療效維持時(shí)間較長(zhǎng)。6、 腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用范圍：支氣管哮喘、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病累及肺臟、其它間質(zhì)性肺病、肺曲菌病、COPD、呼吸衰竭、結(jié)核性胸膜炎。注意事項(xiàng)：老年人中骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、冠心病及動(dòng)脈硬化的患病率明顯高于一般人，因此對(duì)于老年患者應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別慎重，值得注意的是一些老年人雖然患有上述疾病，但由于癥狀不典型，或沒(méi)有引起注意，上述疾病沒(méi)有得到及時(shí)確診，尚處于一種潛伏狀態(tài)，這時(shí)用藥更要格外小心，必要時(shí)在決定應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之前測(cè)定血糖，或做葡萄糖耐量試驗(yàn)，測(cè)定骨密度，檢測(cè)血脂、血鈣、血磷，在確定無(wú)禁忌證時(shí)方可用藥，所用劑量應(yīng)為一般成人用量的50%?70%,并盡可能用短效制劑，如強(qiáng)的松，療效不宜太長(zhǎng)，如病情允許盡量采用晨起一次頓服給藥或隔日口服療法，用于治療哮喘時(shí)最好吸入給藥，這樣劑量小，全身副作用少，也容易堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。如確實(shí)需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)