第七節(jié)圍絕經期綜合征

第七節(jié)圍絕經期綜合征絕經綜合征概說圍絕經期是婦女由生育期過渡到老年期的一個過渡階段，包括:絕經指月經停止12個月，是每一個婦女生命進程中必然發(fā)生的生理過程，它提示卵巢功能衰退，生殖能力終止。絕經前期絕經后期絕經期絕經綜合征是指婦女在絕經前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。如月經紊亂、情志異常、潮熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、浮腫便溏等。影響絕經時間的因素我國平均絕經時間是49.5歲,與歐洲、美洲相似。世界平均年齡是50-51歲。主要因素:家族遺傳因素與吸煙。與體形,生育次數(shù),環(huán)境因素有關；而與口服避孕藥、經濟收入、婚姻狀況、種族、初潮年齡無關。中醫(yī)學無此病名，其癥狀于“年老血崩”、“老年經斷復來”、“臟躁”、“百合病”等病證中可見散在記載?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人臟燥,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”.《景岳全書·婦人規(guī)》:“婦人于四旬外,經期將斷之年,多有漸見阻隔,經期不至者……”《中醫(yī)婦科學》教材將此歸屬于“經斷前后諸證”范疇。病因病理圍絕經期最主要的病因是卵巢功能的衰退，臨床上絕經分為兩類：自然絕經是指卵巢內卵泡生理性耗竭而導致的月經閉絕；人工絕經是由于手術切除或放射線損壞兩側卵巢而導致的絕經。人工絕經更容易誘發(fā)本病。病因病理1．卵巢變化

圍絕經期的最早變化是卵巢功能衰退表現(xiàn)為卵泡對FSH敏感性下降，對促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化。圍絕經期后，卵巢體積縮小，卵巢皮質變薄，原始卵泡耗盡，不再排卵。

性激素變化由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐漸減少，絕經后婦女體內僅有低水平雌激素，以雌酮為主，來自腎上腺皮質的雄烯二酮經周圍組織轉化為雌酮。雌激素：圍絕經期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少。孕酮：絕經過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少。絕經后無孕酮分泌。雄激素：絕經后雄激素來源于卵巢間質細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。雌激素由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少。絕經過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài)，其原因是因FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，導致雌激素水平高于正常增生期水平。在整個絕經過渡期雌激素水平不呈逐漸下降趨勢，而只是在卵泡停止生長發(fā)育時，雌激素水平才下降。絕經后卵巢不再分泌雌激素體內低水平的雌激素主要來自腎上腺皮質以及來自卵巢的雄烯二酮經周圍組織中芳香化酶轉化的雌酮轉化部位：主要在肌肉和脂肪，肝、腎、腦等組織也可促使轉化。雌酮在周圍組織也與雌二醇互相轉化，但與生育期婦女相反，雌酮(E1)高于雌二醇(E2)，形成El／E2>1。孕酮絕經過渡期卵巢尚有排卵功能，但因增生期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少。絕經后無黃體酮分泌。雄激素絕經后雄激素來源于卵巢間質細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要來源于腎上腺，量約為絕經前的一半。卵巢主要產生睪酮，由于升高的LH對卵巢間橫細胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經前增高。

促性腺激素

絕經過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍可在正常范圍，但FSH／LH仍<1。絕經后由于雌激素水平下降，誘導下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，進而刺激垂體釋放FSH和LH增加；同時，由于卵泡產生抑制素減少，使FSH和LH水平升高，其中FSH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH／LH>1，絕經后2~3年達最高水平，約持續(xù)10年，然后下降。圍絕經期由于雌激素不足,對下丘腦、垂體不能進行有效的負反饋，致使垂體分泌促性腺激素增加，絕經后2~3年達最高水平，至老年期才開始下降。催乳素變化絕經過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子(PIF)，使催乳激素水平升高。促性腺激素釋放激素絕經后GnRH的分泌增加，與LH相平衡。抑制素通過反饋抑制垂體FSH和GnRH對自身受體的升調節(jié)，使抑制素水平與FSH水平呈負相關。圍絕經期婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退敏感的指標。絕經后卵泡抑制素極低，而FSH升高。病因病機

生理方面

木(肝)

水(腎)

土(脾)

火(心)

金(肺)土(脾)婦女進入圍絕經期，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，氣血失調，臟腑功能紊亂，腎陰陽失和而致。腎虛為致病之本,可以涉及他臟而發(fā)病腎陰虛腎陽虛腎陰陽兩虛病理情況肝血虧虛脾運失常腎陰不足

心火上亢腎陽不足1．病史

既往月經正常，出現(xiàn)月經紊亂伴有頭暈耳鳴，煩躁易怒，心悸失眠，潮熱汗出，情志異常等癥狀；

或因手術或受放射線損害造成人工絕經而出現(xiàn)上述癥狀者。

臨床表現(xiàn)

2．癥狀月經紊亂：絕經過渡期的常見癥狀。與雌激素下降有關的癥狀①血管舒縮癥狀②精神神經癥狀③泌尿生殖道癥狀④心血管疾?、莨堑V含量改變及骨質疏松血管舒縮癥狀潮熱是雌激素下降的最有特征性的癥狀反復出現(xiàn)短暫的面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼而出汗，持續(xù)時間在1~3分鐘之間，癥狀輕者每日數(shù)次或十余次，夜間和應急狀態(tài)時容易發(fā)作可持續(xù)1年或5年，甚至更長。人工絕經者發(fā)生率高于自然絕經者，自然絕經的潮熱發(fā)生率高于50％。精神神經癥狀主要指記憶、情緒和認知功能。激動易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡言、多疑猜忌不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退和注意力不集中。泌尿生殖道癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀陰道干燥，性交困難，反復發(fā)生的陰道炎，排尿困難，尿急以及反復發(fā)生的尿路感染。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有張力性尿失禁。

心血管疾病包括冠狀動脈及腦血管病變。雌激素對女性心血管系統(tǒng)有保護作用，雌激素通過對脂代謝的良性作用改善心血管功能并抑制動脈粥樣硬化，研究表明絕經后血膽固醇水平升高，各種脂蛋白增加，而高密度脂蛋白／低密度脂蛋白比率降低。絕經后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦出血絕經后婦女冠心病發(fā)生率及并發(fā)心肌梗死的死亡率也隨年齡而增加。

骨礦含量改變及骨質疏松雌激素:有保護骨礦含量的作用：對骨生成的直接作用以及對抗甲狀旁腺的骨吸收作用。骨質疏松:是指骨的骨礦含量減少，與骨基質的比例下降，導致骨易骨折。絕經后婦女雌激素下降，骨質吸收速度快于骨質生成，促使骨質丟失變疏松，圍絕經期約25％婦女患有骨質疏松。骨質疏松可引起骨骼壓縮、身材變矮，嚴重者可致骨折，常見于橈骨遠端、股骨頸、椎體等部位。3．體征月經紊亂漸至停止白帶減少性欲降低生殖器官及乳房萎縮實驗室及其他檢查1．FSH值測定

絕經過渡期血FSH>10U／L，提示卵巢儲備功能下降。FSH>40U／L提示卵巢功能衰竭。

2．氯米芬興奮試驗

月經第5日起服用氯米芬，每日50mg，共5日，停藥第1日測FSH，若FSH>12U／L，提示卵巢儲備功能下降。3．其他陰道細胞學檢查宮頸涂片或子宮內膜活檢；婦科內、外生殖器官以及乳房的檢查，以排除惡性病變。有脂代謝異常，可檢查膽固醇中β脂蛋白。合并骨代謝異常、胸悶等，可進一步作心電圖、X線檢查等。

診斷1．辨病要點

患者發(fā)病年齡在45~55歲之間，有月經紊亂史或人工絕經史。有典型的植物神經系統(tǒng)失調癥狀，如潮熱、汗出，情緒不穩(wěn)定，失眠，多夢，易疲勞。2．辨證要點

本病以腎虛為本，病理變化以腎陰陽平衡失調為主。臨床辨證關鍵在于辨清陰陽屬性。原發(fā)性高血壓心絞痛勞累過度，情緒激動或飽餐等誘發(fā)胸骨后疼痛，甚至放射至左上肢，持續(xù)約1~5分鐘，經休息或舌下含服硝酸甘油片后緩解和控制。圍絕經期精神病子宮肌瘤、子宮內膜癌尿道及膀胱炎增生性關節(jié)炎如脊柱、髖、膝等關節(jié)酸痛和發(fā)僵，且隨年齡增長而加重。X線檢查，關節(jié)有骨質增生，或有骨刺，或關節(jié)間隙變窄等。鑒別診斷治療

一般治療1．心理治療

鎮(zhèn)靜藥:助睡眠，如艾司唑侖2.5mg；谷維素:有助于調節(jié)自主神經功能，口服20mg，每日3次。絕經后還應增加日曬時間，攝入足量蛋白質及含鈣豐富食物，堅持體格鍛煉。2．激素替代治療(HRT)(1)雌激素：妊馬雌酮微?；贫?-甲異炔諾酮尼爾雌醇(2)孕激素制劑：最常用的是甲羥孕酮，每日口服2.5~5mg。其它藥物有：炔諾酮，每日口服0.15mg；微粒化孕酮，每日口服100~300mg。用藥途徑及方案口服：優(yōu)點是血藥濃度穩(wěn)定，改善血脂。但對肝臟有一定損害，還可刺激產生腎素底物及凝血因子?？诜桨福捍萍に?周期性孕激素：雌激素每周期應用21~25日，后12~14日加用孕激素，每周期停用6~8日。雌激素+連續(xù)性孕激素：每日同時口服雌激素及孕激素。不發(fā)生撤藥性出血，但可發(fā)生不規(guī)則淋瀝出血。適用于絕經多年的婦女。單用雌激素治療：適用于子宮已切除的婦女。胃腸道外途徑：可以解除潮熱，防止骨質疏松。經陰道給藥：妊馬雌酮0.3~0.625mg，每周2~7次；17β雌二醇1.0mg，每周1~3次。主要治療下泌尿生殖道局部低雌激素癥狀。經皮膚給藥：包括皮膚貼膜及涂膠，主要藥物為17β雌二醇，每周使用1~2次?？商峁┖愣ǖ拇萍に厮?，方法簡便。皮下埋植：皮下埋植劑的主要成分為雌二醇，作用維持3~6個月，需要停藥時難以去除是其缺點。3．用藥時間短期給藥：為解除圍絕經期癥狀，待癥狀消失后即可停藥；長期給藥：用于防治骨質疏松，主張HRT，至少持續(xù)5~10年以上。4．副作用子宮出血副反應雌激素：劑量過大容易出現(xiàn)乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應減量，或改用雌三醇孕激素：可以導致抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，雄激素：可以出現(xiàn)高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險，大量應用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時影響肝功能。子宮內膜癌乳癌WHI是一項在美國進行的大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床試驗，主要研究目的是評價在美國給絕經后婦女長期應用雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合補充治療的受益/風險比。

利弊

緩解絕經期癥狀乳腺癌治療泌尿生殖道萎縮血栓病

防治絕經后骨質疏松降低結腸癌風險HT的禁忌證

性激素依賴性腫瘤：乳腺、子宮原因不明陰道出血血栓性疾病嚴重的肝、腎疾病結締組織病耳硬化癥血卟啉癥腦膜瘤

HT慎用

子宮肌瘤、子宮內膜異位癥嚴重高血壓及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成傾向者膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、垂體泌乳素瘤乳癌家族史5．非激素類藥物維生素D鈣劑降鈣素雙磷酸鹽類辨證論治1．腎陰虛證候月經紊亂，經色鮮紅，量或多或少；頭暈耳鳴，心煩易怒，潮熱汗出，五心煩熱，腰膝痠軟，皮膚燥癢或如蟻行，陰道干澀，尿少色黃；舌脈舌紅少苔，脈細數(shù)。治法滋腎養(yǎng)陰，佐以潛陽。方藥左歸飲（《景岳全書》）加減。若見經斷前后腰膝痠軟，頭暈頭痛，煩躁易怒，雙目干澀等，治